血栓栓塞性疾病-傅研.ppt

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1、血栓栓塞性疾病——急诊治疗和预防首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位概　述急诊血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）流行病学发病率与患病率在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰在美国PTE的

2、发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压在下肢深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51%-71%流行病学病死率与死因在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死美国每年约有50000至200000人死于PTE急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25%～30%。PTE的急诊诊断与救治评价PTE临床表现症状呼吸困难及气促(80%～90%)

3、:是最常见的症状,尤以活动后明显;胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);晕厥(11%～20%):可为PTE的唯一或首发症状;烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;咳嗽(20%～37%):多为干咳心悸(10%～18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。评价PTE临床表现体征呼吸急促(70%)：呼吸频率>20次/分，是最常见的体征；心动过速(30%～40%)；血压变化，严重时可出

4、现血压下降甚至休克；紫绀(11%～16%)；发热(43%)：多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)；评价PTE临床表现颈静脉充盈或搏动(12%);肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)，P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿音(18%～51%)，偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征(24%～30%);PTE危险因素的评估深静脉血栓的症状与体征考虑PTE诊断时,要注意患者是否存在DVT,特别是下肢DVT下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮

5、肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重PTE辅助检查辅助检查动脉血气分析常表现为低氧血症,但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常心电图表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联PTE辅助检查胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中血浆D-二聚体(D-dimer)D-二聚体对PTE诊断

6、的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。PTE辅助检查超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑PTE。具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PTE敏感性77%

7、，特异性94%。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。PTE辅助检查核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。如结果高度可能，对PTE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。PTE辅助检查螺旋CT能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光

8、的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%)肺血管造影为PTE诊断的金标准在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%DVT辅助检查深静脉血栓的检测下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。PTE的临床分型大面积PTE：临床上以休克和