妊娠期急性脂肪肝终止妊娠时机及方式的探讨.doc

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1、妊娠期急性脂肪肝终止妊娠时机及方式的探讨作者：杨俊红，白耀武单位：063000河北省唐山市妇幼保健院妇产科(杨俊红)，麻醉科(口耀武)【关键词】妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，是发生在妊娠晩期的一种严重并发症。起病急骤，病情凶险，母儿病死率极高。近年来随着对本病进一步的认识确诊率有所增加，并将及时剖宫产作为终止妊娠的手段，降低了围生期母儿死亡率，现将终止妊娠时机及方式报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择2002年1月至2006年12月在我院产科分娩的患者中

2、确诊的妊娠期急性脂肪肝17例，年龄20〜36岁,平均年龄28岁；孕周为29〜40周，平均孕周(34±4.2)周；初产妇9例，双胎1例，经产妇8例；孕32〜34周7例，35〜37周4例，≥37周6例；胎死宫内3例，早产儿7例（死亡2例），足月新生儿8例（死亡3例，均为胎死宫内），围生儿死亡率27.8%0其中孕产妇痊愈出院14例，有远期并发症1例。母体术后DIC、肝性脑病、并发多脏器功能衰竭（MOST）死亡2例。1.2诊断标准（1）妊娠晚期突发无诱因的恶心、呕吐、上腹不适、进行性黄疸。（2）孕妇无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物

3、阴性。（3）肝功能多异常、转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，血尿酸、肌酹、尿素氮均升高。（4）持续性低血糖。（5）白细胞计数升高，血小板减少。⑹凝血机能障碍。（7）B型超声提示肝区弥散性密度增高,呈强弱不均雪花状，有肝萎缩者可见肝脏缩小。（8）肝穿刺活检病理变化为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，表现为弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。1.3产科处理一经确诊或高度怀疑AFLP,立即给予保肝、支持治疗、纠正凝血机能障碍及终止妊娠等治疗。其中15例采用剖宫产终止妊娠，术前住院时间最长4d,最短时间1h；2例死

4、胎，临产经阴道分娩。剖宫产麻醉方式采用硬膜外8例，静脉+局麻3例，4例血小板'≤50×109/L,选择气管内插管全麻。2结果2.1妊娠母体及围生儿结局妊娠期急性脂肪肝的17例患者中，剖宫产15例，阴道分娩2例。初产妇9例，经产妇8例,胎死宫内2例；围生儿总数18例，其中早产儿7例，足月儿8例，胎死宫内3例，新生儿死亡2例，围生儿病死率27.8%o孕产妇痊愈14例，好转出院1例，转入综合医院ICU进一步治疗3例，共死亡2例，孕产妇病死率11.8%。单胎16例，双胎1例,确诊后24h内终止妊娠11例，确诊24h后终止妊娠6例。术后并

5、发急性肾功能衰竭死亡1例；术后并发DIC、多脏器功能衰竭(MOST)死亡1例；2例死亡病例均为入院病情较重，且发病时间大于48ho余15例均存活，未发现明显后遗症。2.2围生期母儿死亡与分娩方式及剖宫产时机选择的关系全部病例中，2例入院即为胎死宫内而行阴道分娩，其余患者入院确诊后即行积极的支持治疗，同时进行术前准备，于确诊后24h内剖宫产终止妊娠9例，所产新生儿1例死亡，患者因家属强烈要求保守治疗而于24h后剖宫产终止妊娠6例，其中双胎妊娠1例保守过程中1胎死宫内，其余所产新生儿1例死亡。3讨论本病的确切病因及发病机制尚不明确，可能与妊娠后期母体

6、激素、环境、免疫应答变化，脂质代谢、蛋白合成障碍，以及胎儿方面的因素有关。关于本病的诊断，多依据前述临床、实验室和病理学特征、排除可能引起近足月孕妇急性肝损害的其他原因而作出诊断。一经确诊或高度怀疑AFLP,立即给予保肝、纠正凝血机能障碍等最大限度的支持治疗，及时终止妊娠。支持治疗包括补充血容量，纠正低血糖、电解质紊乱及酸中毒，补充凝血因子，抗感染及纠正DIC,保肝治疗等一系列对症处理。另外可通过大剂量轮换输入新鲜血浆和白蛋白减轻黄疸，改善预后,但肾功能衰竭时白蛋白慎用。目前尚未见到产前康复的病例报道，则尽快终止妊娠成为治疗AFLP的关键［1］。

7、由于病情迅速恶化，严重威胁母儿生命,AFLP患者存在代谢性酸中毒，死胎加重DIC发生，其胎儿也有一定程度酸屮毒，早期终止妊娠可挽救胎儿生命。且终止妊娠祛除AFLP致病因素,在强有力的支持治疗下，患者病情可迅速改善。终止妊娠的方式，由于宫内胎儿已处于缺氧状态，耐受阴式分娩产道挤压能力明显下降，易造成胎儿窘迫、胎死宫内等情况。故目前一般首选剖宫产术，即使发生DIC,在一定治疗配合下行剖宫产术,可以减少肝功能进一步损伤，缩短肝功能恢复时间，提高母儿存活率。由于多数患者出现严重的肝肾功能衰竭、DIC、肝性脑病，在做出产科处理的同时，多学科综合治疗是抢救成

8、功的关键［2］。本组病例中，除2例因入院即为胎死宫内而行阴道分娩外，其余15例均行剖宫产术，全部病例屮有11例于24h内终止妊娠，孕母存