颅内动脉瘤显微外科的治疗ppt课件.ppt

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1、颅内动脉瘤的发病率颅内动脉瘤破裂是自发性性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，约80%的SAH由动脉瘤破裂引起。仅在北美地区，SAH每年导致18000人死亡或残疾。但不幸地是，要检查出无症状患者的未破裂动脉瘤是非常困难的，这使大多数SAH难以预防。6%~8%的卒中是由浆果状动脉瘤破裂导致的SAH引起的。在过去的数十年中，其他类型卒中的发生率均有所降低，但SAH的发生率却没有下降反而上升。中国报道的发病率较低，但没有很好的研究来证实这一点。1颅内动脉瘤的发病率增高的因素与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括：（

2、1）血压增高：纤维肌性发育不良、多囊肾和主动脉缩窄（2）血流量增加：脑动静脉畸形（AVM）、持续的颈内－基底动脉吻合、对侧血管结扎、发育不全或发育不良等；（3）血管性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、烟雾病和肉芽肿性脉管炎；（4）遗传性疾病：Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征，Osler-Weber-Rendu综合征、弹性假黄色瘤和Klippel-Trenaunay-Weber综合征；（5）先天因素：持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如；（6）脑动脉的转移性肿瘤：心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分化

3、癌；（7）感染：细菌或真菌感染。2动脉瘤的发病因素1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、高血压；6、外伤；7、感染；8、动脉瘤与其他先天性异常并存。3颅内动脉瘤分类大小小型＜5mm中型5-15mm大型15-24mm巨型≥25mm部位颈动脉系统椎基动脉系统病理或形态囊状动脉瘤（95%）球形、葫芦形、漏斗形层间动脉瘤（夹层）梭形动脉瘤（4%）（蛇形）假性动脉瘤4动脉瘤分类前循环系统占90%，颈内动脉：岩骨段、海绵窦段、床突旁、后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉部大脑前动脉：A1段、前交

4、通、A2、胼周、胼缘大脑中动脉：M1、分叉部、M2-3、M3-4后循环系统10%。：椎基动脉：PICA、AICA、P1-4、小脑上动脉、基底动脉顶端颅内多发性动脉瘤约占20%，两个多见，三个以上者少。5颅内动脉瘤破裂的因素动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11-20倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）破裂因素：瘤内动脉压力；动脉壁的牵张强度；动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。6Hunt＆

5、hess分级0动脉瘤未破裂1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪(如Ⅲ,Ⅳ)3嗜睡或混乱，轻度定向障碍4昏迷，中等至重度偏瘫5深昏迷，去脑强直，垂死表现级别越低，预后越好。Ⅰ~Ⅲ级预后较好，适于早期手术治疗。Ⅳ~Ⅴ级预后较差，须稳定并改善至Ⅲ级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。7世界神经外科医师联盟委员会的分级(WFNSS)WFNS分级GCS评分运动障碍Ⅰ15无Ⅱ14–13无Ⅲ14-13有Ⅳ12-7有或无Ⅴ6-

6、3有或无8Fisher分级SAH的严重程度和部位与预后显著相关，脑血管痉挛与该分级有一定关系。Ⅰ级：CT蛛网腔下腔未见血液Ⅱ级：弥漫性SAH或SAH垂直层面上厚度<1mm；Ⅲ级：弥漫性血凝块和（或）SAH垂直层面上厚度>1mmⅣ级：脑内血肿或脑室内血凝块伴有弥漫血液或蛛网膜下腔无血液。9治疗评价分级神经功能Ⅴ状态恢复良好，患者完全独立生活伴极轻的神经功能缺损Ⅳ中度残疾，患者有神经功能或智力障碍，但可独立生活Ⅲ重度残疾，意识清楚，但日常生活完全不能自理Ⅱ植物状态Ⅰ死亡哥拉斯格预后评分量表（GOS）10转归预后差

7、---30d内死亡率高达60%；存活的1/3不能自理SAH：美国总死亡率45-55%（包括治疗和非治疗者）。再出血：最初2周内发生率最高，高峰在发病后最初24~48h内（约占6%），以后的12~13d每天发生率为1.5%，非手术患者2周内累积发生率为20%~30%。6个月后再出血的年发生率为3%，20年死亡率为67%。脑血管痉挛：血管造影中脑血管痉挛的发生率为30%~70%，其中20%有症状。这一并发症本身占死亡或永久残疾患者的14%~32%脑积水7-20%急性脑积水加重病情，影响预后慢性脑积水认知功能障碍-

8、------约30-40%应重视11颅内动脉瘤的显微外科治疗不同的临床表现、自然史和治疗措施治疗难度部位大小钙化、血栓宽颈供应动脉与瘤体关系12治疗方法手术治疗切除夹闭血管重建（bypass)孤立载瘤动脉结扎血管内治疗GDC支架辅助GDCOnyx载瘤动脉球囊闭塞球囊辅助—GDCGDC+Onyx手术＋血管内介入治疗BOT＋载瘤动脉闭塞BOT＋血管重建＋载瘤动脉闭塞BOT＋血管重建＋血管内介入治疗13颅