商业保险机构参与新农合补偿结算审计.doc

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1、商业保险机构参与新农合补偿结算审计2009年3月，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见指出要加快建设医疗保障体系，加快建立和完善以基木医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次灰.疗保障体系。枳极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基木医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，开展以政府购买医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办

2、各类医疗保障管理服务。H前各个地区商业保险机构参与新农合补偿结算的做法不一，就笔者所在的县级市而言，合管办与相关潇业保险机构合作，于2009年9月开展了学生综合医疗保险合作项目，2009年度筹资标准130元/人年，其中：个人缴费50元/人年；市级财政补助5元/人年；县级财政补助55元/人年；镇级财政20元从年。当年向人寿保险公司投保标准85元/人年,占筹资标准的65.38%。参保学生35483人,当年保费301.61力元。当年理赔收冋医疗款338.66力元，该项再保险当年结余37.05力元，加上合管办留存的159.67力元，该项学生综合医疗保险基

3、金实际结余196.72力元。近两年來，随着筹资标准的提高以及商业保险机构经营压力的增大,在投保标准上，合管办也做出了适当的政策调整。一、取得的成效商业保险机构参与新农合补偿结算作为一种新的医疗保险管理服务模式，H前虽然还处于试点和探索阶段，但是取得的成效及发挥的作用还是比较明显的。（一）商业保险参与医疗保险，“无缝对接”管理高效。部分地区实行了新农合与居民基本医疗保险并轨运行，解决了以往因两种医疗保险制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保枳极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医疗保险报销于续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理

4、成本居高不下等状况，引入商业于•段,为新农合提供一体化管理和服务，保险公司向居民提供包括•基木灰•疗、补充页疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在合管办、保险公司和定点医院之间的共享。（二）报销“立等可取”，农民保障水平大幅提升。参保居民住院时只需交纳自费款项，其余费用山合管办、保险公司与定点页院结算，实现了医疗保险报销“立等可取”。只有到外地就医•的，才需要凭单据去合管办结算。（三）整合政府、医院、商业保险机构资源，实现多方共贏。商业保险机构拥有较为完善的组织机构、健全的营销网络、先

5、进的保障系统、较低的运荐成木以及成熟的管理经验，因此，选择潇业保险机构來参与医疗保障管理服务工作，对政府而言，一方面可以借助商业保险公司精算、对医疗机构的令效监管等优势发挥页疗保险丁作的故大功效，提高工作效率和理赔服务水平，更好的规避基金运背的风险；另一方面，政府也可以不增加工作人员，保持政府的机构档简，实现监督管理与具体业务经办之间的分离:对定点医院而言,医疗保险基金的提前预付，令医院的资金运转更加灵活：对商业保险机构而言，通过参与医疗保险，宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，为拓展健康保险业务提供机会。可以说，这对地方财政、医•院和受托保险公

6、司将是多方共麻的局面。二、面临的挑战（-）对潇业保险机构提出了新的要求。商业保险机构参与新农合补偿结算，商业保险机构要提高服务时效以及减轻政府行政管理压力，减少机构设匿和人员编制压力，降低了管理成本。（二）加大了新农合基金的补偿风险。一是合管办对商业保险机构提供的合管员的管理难度加大。合管员的人事工资都在商业保险机构，合管办对合管员的监管需要商业保险机构的配合,客观上形成了合管办管理难度；二是合管员索质有待提高。商业保险机构关注的是对合管员吸保业绩的管理，并不主动对合管员的补偿行为进行监督管理，多数合管员缺乏岗位必须的相关知识。三是处理处罚力度不

7、足。政府没有给商业保险公司的补偿和奖励，所以对保险公司管理不到位也没有相应的处罚措施。对于合管办发现补偿中存在的问题,提出相应的处理意见,商业保险公司也会参考合管员的业绩来决定处理处罚结果。三、审计发现的常见问题（一）商业保险机构结报数据传输不及时。部分商业保险机构利用广布各乡镇的保险结算点，长期承担着全县新农合资金的手工结报工作，在新农合机构、人员紧张的情况下、对加快农民受益补偿时间起到了一定的积极作用。然而手丁报销数据未能及时录入合管办结报系统,结报信息也是采用EXCEL表格形式传送至合管办,不仅延长了受补偿人的补偿时间，而且对补偿行为的合规

8、性、准确性，县合管办只能通过人丁抽杳，复核约束机制不能有效发挥。另一方面，如身份证号、保险证号数据信息的缺失，即影响了信息系统中数据的完