澧县新农合门诊统筹补偿方案

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1、澧县新农合门诊统筹补偿方案（澧合办发〔2009〕2号）澧县新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案为了扩大新型农村合作医疗补偿受益面，合理利用卫生资源，根据湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号）文件精神，结合我县农村合作医疗工作实际，特制定本方案。一、指导思想认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念，按照“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度，引导农民有病早医，提高农民健康保障水平。二、基金

2、提取门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%（即按参合农民人均20元）标准提取，由县合管办统一管理。门诊统筹基金划分为两部分。㈠普通门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的75%，按参合农民人均15元标准提取使用，主要用于参合农民门诊小伤小病的基本医疗补偿。㈡特殊慢性病门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的25%，按参合农民人均5元标准提取使用，主要用于特殊慢性病门诊补偿。三、补偿范围㈠补偿项目。1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》范围内的药品费。2、注射费、清创缝合及外科换药、牵引、针灸及拔火罐

3、等常规治疗费用。3、普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验等常规检查费用。4、特殊慢性病补偿范围限药品费、透析费、放疗费。㈡补偿病种。1、普通门诊为农村常见病、多发病，计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种、专项传染病和地方病查治等已经纳入财政补助的项目不在此补偿范围内。2、特殊慢性病补偿病种见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。四、补偿标准㈠普通门诊。普通门诊费用补偿不设起付线，不分医院级别，补偿比例为35%，封顶线按家庭人数人均20元的标准实行家庭封顶,节余不留转。㈡特殊慢性病门诊

4、。特殊慢性病门诊限额补偿标准见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》，补偿比例为70%。五、补偿程序㈠普通门诊。1、参合农民凭身份证、合作医疗卡在本县乡镇卫生院门诊部就诊，在其他医疗机构就诊产生的门诊医药费用不予补偿。2、医疗机构开具医疗费用发票，审核员核算补偿金额，兑付员录入电脑，打印一式二联的《澧县新型农村合作医疗普通门诊补偿表》，并建立《普通门诊补偿台帐》。3、参合农民在《普通门诊补偿表》及《普通门诊补偿台帐》上签字或按指模，医疗机构直接在门诊费用中扣减。4、医疗机构填写《澧县新型

5、农村合作医疗补偿汇总审批单》，连同门诊发票、《普通门诊补偿表》按月与县合管办结账。㈡特殊慢性病门诊补偿程序见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。六、门诊定点㈠普通门诊由乡镇卫生院承担，特殊慢性病可以在县级（含县级）以上医疗机构就医。对于符合条件的村卫生室、社区卫生服务机构，通过所在的乡镇卫生院提出申请，由县卫生局和县合管办对其人员资质、医疗条件、服务功能、医疗管理和信息化管理进行考核，合格后可以确定为普通门诊定点医疗机构。㈡门诊定点医疗机构应向县合管办签署《澧县新型农村合作医疗门诊定

6、点医疗机构服务协议书》，履行相应的权利和义务，落实优质服务和费用控制措施。七、监督管理㈠定点医疗机构要配备专职管理人员，负责医政管理和业务指导，规范服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。㈡建立健全合作医疗门诊公示制度。门诊定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、药品价格、每月门诊医疗费用补偿情况等信息上墙公示，接受群众监督。县级合管办及时调查处理举报投诉事件，公布举报投诉处理结果（投诉电话0736-3125906）。㈢县合管办定期对定点医疗机构门诊医疗服务和费用控制

7、情况进行检查，建立门诊统筹基金使用情况统计分析制度；对次均门诊费用和目录外用药比重明显偏高的定点医疗机构，予以通报；对采用虚假处方、虚假发票、冒名顶替等方法套取门诊统筹基金的违规行为，严肃查处，情节严重的，取消定点医疗机构资格，并对相关人员依据有关法律法规予以查处。附：《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》主题词：农村合作医疗△门诊统筹方案澧县农村合作医疗管理办公室2009年2月24日印发澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准一、补偿病种1、恶性肿瘤2、尿毒症3、器官移植术后的

8、抗排斥治疗4、系统性红斑狼疮5、慢性再生障碍性贫血6、肾病综合征7、糖尿病8、类风湿性关节炎9、肝硬化失代偿期10、冠状动脉粥样硬化性心脏病11、风湿性心脏病12、肺源性心脏病13、脑血管病后遗症14、动物致伤注射狂犬疫苗15、肺结核门诊化疗16、耐药肺结核病17、高血压Ⅱ期18、精神分裂症二、补偿程序1、持身份证、合作医疗卡及澧县人民医院、澧县中医院或三级医院出具的疾病诊断证明、相关检查报告单和两张一寸免冠照片向县合管办提出申请。2、提交的申请资料经县