新农合大病保险统筹补偿实施方案

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1、ⅩⅩ新农合大病保险统筹补偿实施方案为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[ⅩⅩ]2605号）以及省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会[ⅩⅩ]1012号）文件精神，结合我区ⅩⅩ年新农合及大病保险运行的实际情况，制定本方案：一、资金筹集新农合大病保险筹资标准以区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口15元的标准从新农合基金累计结余中列支。二、资金管理商业保

2、险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担60%、40%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。三、资金用途及合规费用范围（一）资金用途：1.支付新农合大病保险合规可补偿费用；2.支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。7（二）合规费用范围：参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢

3、性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。（三）下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：1.新农合起付标准以下个人自付部分。2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）非公立医疗机构住院发生的医药费用。4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。7.门、急诊（不含特

4、殊慢性病门诊）发生的医药费用。8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。10.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（ⅩⅩ7年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。12.医疗费用超出本市《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分

5、的医疗服务费用。13.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。14.意外伤害住院、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。16.其它未列入合规范围的医药费

6、用。四、补偿标准与补偿办法（一）起付线大病保险起付线为1.8万元，以后将依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。（二）合规可补偿费用计算公式大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。7新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。（三）大病保险分段补偿比例大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例

7、，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）费用分段省内医疗机构补偿比例省外医疗机构补偿比例0-2万40%35%20001-500050%45%50001-10000060%55%1000001-15000070%65%150000以上80%75%注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。（四）封顶线参合年度大病患者当年可获得大病保险补偿的累计最高限额为20万元。五、大病保险报销（一）自愿选择。大病患者可选择

8、以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。7参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。（二）报销程序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。1、承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结