黄山区新农合大病保险统筹补偿实施方案

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1、黄山区新农合大病保险统筹补偿实施方案（2018版征求意见稿）为进一步巩固完善新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办[2015]55号）、《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）〉的通知》（卫基层秘[2017]558号）和《黄山区人民政府办公室关于印发2018年黄山区新型农村合作医疗实施方案的通知》（黄政办[2017]号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案。一、资金筹集新农

2、合大病保险资金原则上按当年筹资基金的5%（35元左右）予以安排（具体标准根据大病发生的概率等情况与商业保险公司精算确定），从2018年度新农合统筹资金中提取。二、资金管理新农合大病保险由商业保险机构承办，区卫计委、财政局负责大病保险政策落实与基金监管。（一）资金用途1、大病保险基金按规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用。2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。（盈利率标准通过竞争性谈判确定）。（二）基金账户商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务实行专账管理、单独核算，封闭运行。（三）基金拨付大病保险资金由区财政部门按照合同规定支付给商业保险机构，拨付时间为每季度

3、的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。（四）基金结算原则上，商业保险公司应在参合年度次年3月底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。1.提取盈利。在合同年度内，承办商业保险公司按照当年大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分（含利息），全部返还新农合基金财政专户。3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大

4、公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分别分担（具体分摊比例在合同中约定）。三、补偿办法与标准（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费

5、用。（二）大病保险不合规费用范围。下列医疗费用列入新农合大病保险不合规费用范围：1.在非新农合协议医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超

6、过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。11.超出安徽省《医

7、疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由