医管科政策讲解.ppt

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1、医管科政策讲解一、门诊就医（4项）1、普通门诊：1）就诊程序：挂号----门诊医师根据病情开具复式专用处方或检查、化验单----交费（刷卡）----检查、化验取药施治2）费用结算：费用由个人帐户支付，个人帐户不足支付的用现金支付。2、门诊特殊检查、特殊治疗项目：1)11种特检、特治项目计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）核磁共振显影（MRI）心脏彩色B超经颅彩色多普勒血管检查（TCD）电子胃镜结肠镜动态心电图高压氧舱体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石体外射频治疗前列腺肥大宫腔镜检查2）就诊审批程序：挂号----到科室，医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查（

2、治疗）项目审批表》（101表）----医院医保办审批盖章----交费（刷卡）----即可进行检查治疗：3）费用结算：门诊特殊检查、特殊治疗十个项目个人用医疗保险卡或现金支付30%的费用，其余70%在定点医院挂帐，由统筹基金支付。3、门诊慢性病1）申报2）鉴定3）报销4、门诊特殊病种免疫抑制剂1）器官移植术后服用抗排药2）血液透析、腹膜透析3）恶性肿瘤放化疗二、住院就医1、就医程序：门诊医师开具住院证----持专用病历（统筹基金支付卡）、住院证到定点医院医保办审核登记（属于医保报销范围的）（否则自费）----住院处办理挂帐手续交付押金----住院治疗----达到出院指征后（且出院诊断符

3、合病种目录）----住院处结算，交付个人自付部分费用即可出院。2、费用结算：患者出院时需支付以下几部分费用：起付标准以下的费用；部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用；起付标准以上、封顶线(30万)以下，应由个人自付的费用；超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》外药品用药的费用。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐。医院级别起付标准第一次住院第二次住院第三次住院及以上三级特等医院950800550三级医院800550350二级医院600350250一级医院450250200治疗费用档次职工个人自付比例（%）退休人员自付比例（%）一级医

4、院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院起付线－５千１４１６１８１１１３１５５千－１万１２１４１６９１１１３１万－２万１０１２１４７９１１２万以上８１０１２５７９基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上，大额医疗补助保险基金最高支付限额以下的医疗费用，个人自付10%三、补充医疗保险（公务员医疗补助）基金的申请基金的使用四、驻外人员住院报销政策1、驻外人员范围：临时赴外人员：因公出差和赴外地探亲的参保职工，患急诊或慢性病急性发作在市外医院就诊驻外人员：退休、退职人员以及提前退养、内退、回原籍或异地安置人员和长期在外地工作、流动作业、学习、探亲连续时间超过一年以上的人员。（不含各类性质出

5、国、出境人员）2、报销医疗费用提供资料：病案首页，长期、临时医嘱（复印件）、住院费用分解单、住院票据、所住医院级别证明、本人情况说明材料，医保本3、报销医疗费用提供资料寄给你们的医保经办人，统一报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据患者病情，按照该病种在西安市的政策给予报销。