临证心悟—桃核承气汤.ppt

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1、临证心悟——桃核承气汤106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，甚则谵语烦躁，其人如狂，至夜发热。以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩等。——七版《方剂学》太阳腑证：蓄水证、蓄血证①、邪入膀胱气分、气结水停的蓄水证：发热恶风，小便不利，消渴，水入则吐，

2、脉浮数。—五苓散证②、邪入膀胱血分、热瘀互结的蓄血证：小腹急结或鞭满，如狂发狂，小便自利，身体发黄，脉沉结。——桃核承气汤鉴别点：①、蓄水证，只有小便不利而无神志症状。②、蓄血证，只有神志症状而无小便不利。杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血淤神乱。桃核承气汤主之。      桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡12克，陈皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。——《经方临证指南

3、》本证的病机关键在于下焦蓄血。府血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血淤阻有关，如淤热闭经、少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，淤血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。蓄血在膀胱，何不将桃仁桂枝加五苓散或者猪苓汤？使血从小便而下，反而加入承气之内，从大便出？思考：此条，为下二条注，皆肤浅背谬。总由未知结血之根由地方，故议病论方俱失矣。夫血结一症，人皆为太阳表热逼入营分，故营血伤而致结。不知人身有行血，有守血。行血，流走经道。守血，静镇脏腑。譬彼水道，江湖与井泉，同源而异用者

4、也。太阳经邪既盛，则膀胱之腑热亦深。膀胱与大肠逼近，而俱丽于少腹。此东邻失火，遗祸四邻之道也。但膀胱多气，故惟结热。大肠多血，故致结血。——清·高学山《伤寒尚论辨似》病在大肠，故仿承气之例······夫桂枝用入桃仁承气中，以疏血中之气，犹之麻黄用入小青龙，桂枝用入五苓，即改发汗解肌之相，而成利水之功矣。且本文明明曰外解已，又何必再解其外耶？——清高学山《伤寒尚论辨似》桃核承气汤病位在阳明？临床如何应用？一则医案李某，女，37岁，牙痛1个月，欲行拔牙，望其牙齿，色偏黑，纳可，二便调，眠欠安。舌红苔薄白脉缓。桃仁12g桂枝9

5、g酒军6g芒硝3g炙甘草3g7付颗粒剂，水冲服，日一剂，早晚分服《灵枢.经脉》:“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上、下入缺盆，络肺，下膈，属大肠;其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”“龋齿数年不愈，当作阳明蓄血治，桃核承气为细末，烂蜜丸如梧桐子大服之，好饮者多此，屡服有效。”——《张氏医通》（龋齿牙痛）此证多属阳明热实，兼有血瘀。桃核承气汤可起到止痛，消肿，缓解症状的作

6、用。——门纯德《名方广用》李某，男，46岁，炊事员。左下二臼齿腐蛀成黑洞，疼痛难忍，坐卧不安，面色红，大便干。——门纯德《名方广用》方以桃核承气汤加味（桃仁10g、川军10g、桂枝6g、芒硝6g、炙甘草6g、银花12g、蝉蜕6g、生地10g、丹皮10g），仅服药两剂，牙痛消失。——门纯德《名方广用》郭某，男，9岁，学生。满口牙齿发黑，有的牙根已腐蛀，常因牙痛哭闹，嚎叫不已。——门纯德《名方广用》给予桃核承气汤原方，药量减半，加金银花10g、蝉蜕3g、牡丹皮6g，一剂痛止。——门纯德《名方广用》此种应用方法，未必尽合习惯，

7、然而在临证中，确有出人意料的效果，不仅是瘀热互结于阳明之证可用本方加减治疗，凡人体各部气血经脉瘀阻之症，均可用本方去瘀生新。应该注意的是，桃核承气汤多用于体质壮实的患者，气血虚弱者慎用，本方不宜久服，有外感证者不可用，服药期间，忌食辛辣、油腻食物。——门纯德《名方广用》谢谢大家！