股骨头缺血性坏死治疗进展.ppt

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1、四川大学华西医院骨科裴福兴股骨头缺血性坏死的外科治疗进展概述发病年轻患者（30－50岁）累及双侧：40－80﹪30－60万患者＞80%未经有效治疗，1－4年内将发生塌陷、继发OA治疗仍是一挑战性问题病因及发病机制、尚不明确激素、酒精遗传性的凝血功能障碍II型胶原基因突变ONFH的治疗非手术治疗1、高压氧治疗：Ⅱ期81%（100天）2、电磁刺激治疗：研究阶段3、体外冲击波治疗：79%治疗有效4、药物治疗降脂药洛伐他汀抗凝药低分子量肝素双磷酸盐福善美中药ONFH的外科治疗治疗总则根据坏死的部位、范围和塌陷程度、髋臼累及与否并结合病因、年龄等因素综合考虑保留关节手术：重建和改

2、善股骨头血运维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换关节置换术：缓解疼痛，改善功能治疗目的ONFH外科治疗的选择早期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）－保留关节手术髓芯减压骨移植截骨术中、晚期(FicatⅢ、Ⅳ)－关节置换术半髋表面置换全髋表面置换THA大头金属对金属THA一、髓芯减压目的：降低股骨头髓内压，部分恢复血供，缓解髋痛适应证：FicatI、II、Ⅲ期（病变范围＜30﹪）治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法MontMA,RaglandPS,EtienneG.ClinOrthopRelatRes.2004;429:131-8.LiebermanJR.ClinOrthopR

3、elatRes.2004;418:29-33.一、髓芯减压单纯髓芯减压：头颈取出6～8mm直径骨芯经皮钻孔：3.2mm针多次钻孔髓芯减压＋辅助治疗游离植骨/带蒂植骨自体骨髓移植/自体BMSCs移植手术方式：一、髓芯减压疗效及影响因素：分期、塌陷程度、坏死面积作者病例（髋）及分期方法随访成功率(%)IIIⅢSmith（1995）702(UP)38m78%62%41%Mont（1996）1206(Ficat)30m84%65%47%Castro（2000）818(Steinberg)42m84%63%29%Smith(1995）Yoon（2001）114(Ficat)39(

4、Ficat)3.4y5.0y塌陷程度84%ⅡA-47%ⅡB-20%坏死面积0%＜15%15%－30%＞30%85%42%16%髓芯减压华西病例影像失败标准：股骨头塌陷＞2mm或分期进展结果：随访病例(髋）成功率79%IAIBICIIAIIBIIC2.5y85100%100%91%80%80%74%男性，35y,多针髓芯减压，术后2年术后2年女性，42y，髓芯减压＋皮质骨,术后6年术后6年一、髓芯减压髓芯减压对早期ANFH疗效较好疗效与分期、坏死范围明显相关：坏死面积＜30%的疗效明显优于＞30%的病例选择未塌陷(FicatⅡA)、坏死范围小、病变周围有硬化的病例－成功率

5、高新月征(FicatⅡB)、塌陷(FicatⅢ)、继续使用激素－预后差效果评价:二、游离植骨术目的：减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的支撑以利软骨下骨的修复与重塑优点：操作相对简单；手术时间短；并发症少适应证:FicatⅡ、Ⅲ期(塌陷＜2mm)单纯髓芯减压失败头/臼软骨完整二、游离植骨术植入途径：1.髓芯减压后通过骨隧道植入优点：暴露容易、操作简单缺点：病灶清除不彻底作者随访病例(髋)分期植入物成功率Rijnen(2003)42月(24－119)28ARCOII-Ⅳ自体松质骨71%Lieberman(2004)53月(26－94)17FicatIII同种异体骨+BMP

6、82%植入材料：自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨二、游离植骨术2.股骨头颈交界处开窗(Lightbulb)优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨，直视坏死情况缺点：广泛暴露作者随访病例(髋)分期植入物成功率Rosenwasser(1994)12年(10-15)15FicatⅡ-III自体松质骨81%Mont(2003)4年(3-4.5)21FicatⅡ-III脱钙骨+BMP86%二、游离植骨术对未塌陷(FicatⅡ期)病例疗效较好对存在塌陷的(FicatⅢ期)病例一些报道也有较好的疗效，但是患者数少需大宗随机对照实验随着生长因子和植骨替代物研究的进展：指征可能会变宽，并

7、可避免自体取骨的并发症效果评价:三、带蒂植骨术目的：减压；去除坏死骨；植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化优点：同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作用的松质骨，促进血管再生和新骨形成缺点：手术时间较长，技术要求较高供区、受区并发症改变股骨颈处的骨结构三、带蒂植骨术带血管蒂骨瓣：带蒂髂骨瓣－带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支带蒂大转子骨瓣－旋股外侧动脉横支吻合血管骨瓣－腓骨移植、髂骨移植四、吻合血管的腓骨移植清除死骨，植入松质骨经大转子/头颈前方同时进行带血管腓骨取材手术技术四、吻合血管的腓骨移植作者随访(年)病例(髋)分期成功率Yoo(19