重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险.doc

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1、附件：重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病门诊管理办法（试行） 第一条 为了满足我区城乡参保居民慢病、特殊病患者的基本治疗需求，完善居民医保制度，建立科学合理的补偿机制，进一步扩大参保居民的医疗受益面，减轻慢病、特殊病参保居民的经济负担，特制订本办法。第二条 本办法适用于参加了渝北区居民医保且已办理了“慢病、特殊病证”的患者。第三条 渝北区居民医保慢病、特殊病病种：（一）慢病病种1、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；2、糖尿病（伴严重并发症）；3、慢性心功能衰竭；4、精神病（仅指精神分裂症、偏执型精神障碍和躁狂抑郁症）。（二）特殊病

2、病种1、肺结核；2、恶性肿瘤放、化疗和镇痛治疗；3、尿毒症肾透析；4、再生障碍性贫血；5、白血病；6、系统性红斑狼疮；7、肝硬化失代偿期；8、列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗；9、严重多器官（心、肝、肺、脑、肾）衰竭（限未成年人）；10、先天性心脏病（限未成年人）；11、血友病（限未成年人）。第四条 纳入渝北区居民医保的慢病、特殊病必须严格执行《重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病诊断标准》（详见附件一）。第五条 渝北区居民医保慢病、特殊病定点鉴定医疗机构：渝北区人民医院、渝北区中医院、渝北区第二人民医院、高新园人民医院、渝北区疾病

3、预防控制中心（限肺结核）、渝北区精神病医院（限精神病）。第六条 申报程序：（一）肺结核参保人员持本人身份证明、居民医保卡到渝北区疾控中心领取《重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病申请审批表》（以下简称《审批表》）（详见附件二），进行特殊病申报、鉴定、审核。渝北区疾控中心于每月25日前统一将《审批表》上报渝北区合管中心备案。肺结核患者无需办理“慢病、特殊病证”。（二）其他慢病、特殊病参保人员于每月最后一周到渝北区合管中心领取《审批表》，申请慢病、特殊病鉴定。同一参保人员患有两种或两种以上慢病、特殊病时，应按规定程序分别认定；参保人员发生新

4、增慢病、特殊病或原慢病、特殊病出现新的并发症时，应按规定程序逐一增报。第七条 认定程序：（一）以往慢病、特殊病人员2009年底前，已有慢病、特殊病（肺结核除外）医药费用报销史的参保人员，持本人身份证明、居民医保卡、三级医疗机构或定点鉴定医疗机构出具的疾病诊断证明及相关住院（门诊）病历、辅助检查单（原件）直接到渝北区合管中心办理“慢病、特殊病证”。（二）新申报慢病、特殊病人员新申报慢病、特殊病人员，在渝北区合管中心统一安排下到定点鉴定医疗机构进行慢病、特殊病鉴定。鉴定时需提供本人身份证明、居民医保卡、三级医疗机构出具的疾病诊断证明及相关住院（门诊

5、）病历、辅助检查单（原件）。如申请人提供资料齐全，定点鉴定医疗机构可予以直接认定；如提供资料不齐，定点鉴定医疗机构需逐项完善相关检查后再认定。认定达标的，由参保人员持本人居民医保卡、身份证明、一寸彩色免冠照片1张、《审批表》及相关资料到渝北区合管中心申请办理“慢病、特殊病证”。渝北区合管中心审核合格后登记发证，并录入渝北区城乡居民合作医疗保险信息系统。对定点鉴定医疗机构出具的结果，渝北区合管中心认为有必要复查鉴定的，送渝北区有关机构或专家鉴定小组进行复查鉴定。定点鉴定医疗机构应高度重视慢病、特殊病鉴定工作，严格执行慢病、特殊病诊断标准，成立相关

6、专业技术人员组成的慢病、特殊病鉴定小组，并报渝北区合管中心审核备案。在接到渝北区合管中心开展慢病、特殊病鉴定通知后，应落实好相关场地、合理安排鉴定小组成员，做好慢病、特殊病鉴定工作。定点医疗机构鉴定小组成员要如实填写《审批表》，不能弄虚作假。如有违反，视情节轻重，处理当事人直至取消定点医疗机构资格。第八条 就诊管理：慢病、特殊病患者必须在渝北区城乡居民医保定点医疗机构就诊。就诊时，应携带本人“慢病、特殊病证”（肺结核除外）、居民医保卡到相关医疗机构进行诊治。参保居民住院治疗和纳入统筹资金报销的慢病、特殊病门诊治疗中符合《重庆市渝北区城乡居民合作

7、医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、支付标准和用药范围管理办法》规定发生的医药费用。否则，不予报销。慢病、特殊病患者可自主选择一个市级定点医疗机构和一个区内定点医疗机构（暂不包括社区卫生服务站和村卫生室；肺结核限在渝北区疾控中心就诊），一经选定在一个自然年度内不得随意变更。如需变更，由患者本人或者直系亲属持《重庆市渝北区城乡居民合作医疗保险慢病、特殊病定点医疗机构变更申请审批表》（详见附件三），经渝北区合管中心批准后方可更换。否则，不予报销。第九条 报销标准：慢病、特殊病患者在镇级及其以上公立医疗机构就诊的门诊治疗费用按同档同级医疗机构相应住院报销

8、比例予以报销。每种慢病、特殊病全年只扣一次起付线，慢病起付线为300元，特殊病起付线为500元。慢病年最高报销金额为一档600元、二档1000元；特殊