带PICC导管出院患者知情同意书.doc

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1、PICC导管带管出院患者知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：患者/家属要求带PICC导管出院，带管出院潜在的风险和防范对策：护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士讨论。1、置管侧手臂可进行日常活动，如：吃饭、洗漱等，但应避免举手臂过头、打球等剧烈反复动作，避免提取三公斤以上的重物，避免长时间压迫置管侧肢体影响血运，出现不适及时向护士反映。2、洗澡时用保鲜膜包裹上下超过敷料10cm长度，厚度不少于2-3层，缠绕后用胶布固定，淋浴后及时检查贴膜，一旦浸水及时来院换药，可采用先洗澡后换药的方法，

2、禁止游泳和泡澡，日常保持清洁干燥，每周至少进行导管维护一次，穿脱衣服动作轻柔，先穿穿刺侧，脱衣服时先脱健侧。3、出院后观察术侧手臂有无出血、发红、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，观察术侧手臂有无疼痛，皮温增高，肿胀等情况发生，并请及时联系我们，保持穿刺部位粘膜清洁干燥，如发现粘膜潮湿、卷边、松动、污染等情况及时来院换药。4、治疗间歇每隔七天换药、冲管一次。日常加强术侧练习，促进血液循环，减少血栓的发生。置管后可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼。5、CT增强检查时，导管不能用于高压注射造影。6、PICC导管尽量不用于抽血，避免在置管侧手臂测血压及静脉穿刺

3、。7、其他难以预料的意外。护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。护士签名：患者/家属知情选择：护士已经告知我带PICC导管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我自愿带PICC导管出院。患者签字：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系。