picc导管维护知情同意书

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1、海南省农垦三亚医院PICC导管维护知情同意书患者姓名：性别：年龄：身份证号码：尊敬的病友：感谢您选择到我院做PICC导管维护（更换贴膜、冲管），在护士操作前如有特殊要求请提前告知，我们会按操作流程给您进行导管维护，维护完毕后一定要保护好您的PICC导管，以防因个体差异及某些不可预料的因素，而出现以下情况：1、静脉炎；2、静脉血栓；3、导管漂移或不完全脱出；4、导管堵塞；5、导管破损及导管破损导致气体进入导管内；6、肝素帽松驰或脱落；7、血液回抽困难；8、感染等。特此告知。沟通者签名：日期：年月日我已详细阅读以上内容，对护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定在贵院做PICC导管维

2、护，如出现以上的问题与相关责任自已负责，也不会因此而追究医院责任。患者签名：法定监护人或委托代理人签名：日期：年月日