试谈肺部感染性疾病的影像学诊断.doc

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1、肺部感染性疾病的影像学诊断复旦大学附属中山医院放射科杨姗张志勇要紧分类：感染形态学分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎39/39脓毒栓塞粟粒性感染肺脓肿要紧分类：病原学分类细菌性真菌感染病毒、支原体、衣原体、立克次体等寄生虫病要紧分类不同部位、途径和宿主分类急性支气管炎慢性气道疾患继发感染吸入性肺炎和肺脓肿社区获得性肺炎39/39医院内获得性肺炎免疫损害宿主肺部感染儿童、老年人肺炎感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭临床与影像肺部感染的诊断目标和内容确立肺部感染，排除非感染性肺病病原学诊断发病缘故和相关因素机体反应性和病情严峻程度

2、评估克服两种倾向忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平39/39检查方法X线（CR/DR）常规CT平扫增强HRCT感染形态学分类大叶性肺炎常见病菌肺炎链球菌肺炎克雷白菌军团菌病理充血期红色肝变期灰色肝变期消散期大叶性肺炎X线：肺纹理↑透亮度↓云雾状影↓大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影39/39↓密度减低不均匀呈散在斑片状影与病理4期明显相关实变期最典型右中叶肺炎右上肺大叶性肺炎CT扫描感染形态学分类支气管肺炎常见病原金黄色葡萄球菌流感嗜血

3、杆菌铜绿假单孢菌厌氧菌属病理支气管周围炎呈大叶性或段性实变影肺内感染蔓延速度较慢＋病原致病性强感染形态学分类39/39支气管肺炎X线肺纹理增多增粗两下肺多发斑片状模糊影沿支气管分布肺气肿空洞胸膜病变HRCT气腔结节分支线条影（树芽征）小叶核心结节多发小叶实变影支气管肺炎支气管肺炎CT表现感染形态学分类间质性肺炎常见病原肺炎支原体病毒卡氏肺孢子虫病理细小支气管壁与其周围及肺泡壁炎缺乏/轻微气腔改变（PCP－肺泡腔）39/39病毒－肺上皮细胞增殖MP/PCP－黏附于肺上皮细胞表面上皮损伤致周围间质炎性反应增厚感染形态学分类间质性肺炎

4、X线肺纹理↑网状影网织结节影散在/布满分布HRCT树芽征（细支气管周围炎）布满性GGO（PCP）感染形态学分类脓毒栓塞心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌）39/39静脉给药的三尖瓣心内膜炎病理缺血菌栓致多发肺小动脉栓塞→梗塞/出血毒性反应→炎性渗出/组织坏死感染形态学分类脓毒栓塞多发双侧5～30mm大小结节结节边缘模糊多伴有空洞（坏死）“滋养血管征”胸膜下楔形影（梗塞/出血）39/39感染形态学分类粟粒型感染最常见病原结核分枝杆菌病理血行播散病原停留在肺毛细血管内病原菌随意分布于肺实

5、质→侵入邻近肺泡→炎性反应感染形态学分类粟粒型感染三均匀（大小、密度、分布）随意分布1～3mm粟粒结节粟粒性肺结核感染形态学分类肺脓肿39/39常见病原金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌肺炎克雷白杆菌厌氧杆菌属病理支气管肺炎局限中心坏死周围肉芽组织（纤维组织）重力效应－右上叶后段、下叶背段及左下叶后基底段感染形态学分类肺脓肿X线空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通）气－液平面（不全引流）CT外周肿块空洞壁不规则壁强化右上叶肺脓肿（急性期）右中叶肺脓肿（急性期）39/39病原学分类细菌性肺炎肺炎链球菌最常见的社区获得性肺炎多数为大叶性肺炎

6、部分表现为支气管肺炎（存在菌血症）球形肺炎（单发、圆形实变影）右下叶节段性肺炎左上叶节段性肺炎球形肺炎病原学分类细菌性肺炎金黄色葡萄球菌3％社区获得性肺炎更常见院内感染典型支气管肺炎39/39双侧40％段性不张支气管气相肺脓肿15～30％肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿童（40～75%)血源性少于气道源性－脓毒栓塞病原学分类细菌性肺炎肺炎克雷白菌老年人、糖尿病患者、酗酒者口咽定植菌（吸入）典型大叶性肺炎（现少见）右上叶叶间隙下坠CT肺内肿块－强化均质实变影＋中心不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）病原学分类39/39细菌性

7、肺炎铜绿假单孢菌常见院内感染支气管肺炎型实变型肺脓肿型常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影双下肺与ARDS鉴不病原学分类细菌性肺炎军团菌肺炎绝大部分－嗜肺军团菌（LP）水温（36～37℃水）人工管道供水系统旅游者易散发和暴发老年人院内感染患病率高病死率高达50％病理－急性纤维化脓性肺泡炎39/39急性渗出性肺泡损害病原学分类细菌性肺炎军团菌肺炎（实变阴影）早期单侧非段性气腔实变影进展迅速呈段性或叶性大叶性肺炎65％双侧胸腔积液（10～30％）汲取较缓慢病原学分类细菌性肺炎流感嗜血杆菌社区获得性肺炎10～20％院内感染33～65％3

8、9/39支气管肺炎型儿童85％大叶性/节段性肺炎多肺脓肿空洞<15％胸腔积液50％病原学分类细菌性肺炎肺奴卡菌病肺部感染－星形奴卡菌约半数患者发病前免疫功能低下病理－化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润组织坏死小脓肿→大脓肿常累及胸膜→积液脓胸胸壁窦道病原学分类细菌性肺炎