心房颤动的规范化治疗教学培训.ppt

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1、心房颤动的规范化治疗南京医科大学第一附属医院心脏科邹建刚定义?房颤是以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。P波消失，被颤动波取代。房室传导正常，心室率不规则；房室阻滞、有室性或交界性心动过速干扰，RR间期规则。合并相关心律失常房颤可单独存在。可以合并心房扑动、房速。分类3P分类阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（persistentAF）永久性房颤（permanentAF）孤立性房颤（loneAF）：<60岁，缺少心肺疾病临床或超声心动图证据特发性房颤非瓣膜病房颤（NVAF）首次发现阵发性[1，4]（自

2、行终止）持续性[2，4]（不能自行终止）永久性[3]房颤的分类：1发作通常<=7天（大多<24h）；2通常>7天；3转复失败或不易转复；4阵发性或持续性房颤都可能反复发作流行病学房颤占心律失常住院病人的34.5%<60岁，发病率<1%>80岁，发病率>6%男性多见，有报道孤立性房颤占所有房颤的12%预后卒中病人中有六分之一为房颤病人。FraminghamHeartStudy中，房颤所致卒中的危险从50~59岁增加到80~89岁的23.5%。房颤病人的总死亡率是正常窦性心律的2倍。病理生理学机制心房因素房室传导房颤对心肌和血流动力学的影

3、响血栓栓塞心房因素：心房病理学有器质性异常正常和异常心房肌纤维的毗邻排列纤维化或脂肪浸润，参与炎症或变性过程炎症的作用心房因素：房颤的机制房颤的发生包括两个基本过程：一个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高一个或多个环路的折返房室传导房颤时，房室结起到限制传导的作用。房室结有两个入口：界嵴（后面）；房室隔（前面）。房颤时的旁道传导可引起致命的极快心室率。房颤对心肌和血流动力学的影响心房同步机械活动的丧失心室反应不规则心室率过快血栓栓塞房颤病人发生血栓栓塞的病理生理学仍不清楚多归因于左房血栓房颤时心房机械协调收缩能力丧失，左心耳血流速度降低

4、一般认为血栓的形成需要房颤持续48h年龄病因和相关疾病情况房颤的急性诱因：饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、甲状腺机能亢进。年轻病人中，大约30%~50%的阵发性房颤和20%~25%的持续性房颤为孤立性房颤。神经源性房颤临床表现可以伴有症状，也可无症状症状与心室率、潜在机能状态、房颤持续时间以及个体感觉有关多数有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或头晕房颤可引起心动过速介导心肌病房颤的处理房颤急性发作的处理房颤的长期治疗急性房颤的处理静脉用药控制心室率转复窦性心律（药物复律/电复律）静脉用药控制心室率适应症CHF有胸痛症状心室率过快控制不佳伴

5、预激综合征COPD静脉用药控制心室率可选用药物（无预激）Ca2+拮抗剂β—blockers洋地黄制剂胺碘酮伴预激时普罗帕酮胺碘酮普鲁卡因胺电复律有效率67%—100%相对较安全风险麻醉风险因同步不佳引起室颤栓塞电复律时应注意需要麻醉起始能量为150J~200J电击前应检查同步按钮药物复律优点无须麻醉减少房颤早期复发如不成功，可增加随后进行的电复律的成功性在ER和门诊使用方便缺点成功率不如电复律高致心律失常作用药物复律适应症低危病人初发房颤有心电监护条件某些药物用于女性时要小心（如可能发生尖端扭转型室速）药物复律可选用Ⅰ类抗心律失常药（

6、伴器质性心脏病时禁用）普罗帕酮氟卡尼Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮索他洛尔多非立特依布立特房颤的长期治疗目标：将房颤转复并维持窦性节律不能恢复并维持窦性节律时控制心室率预防血栓栓塞心律控制窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。复律的基础必要性成功率复发的可能性：持续时间、左房大小、基础病因危险性：血栓栓塞、并发其他心律失常复律的方法药物复律电复律方法选择有急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制时，以及患者不能耐受房颤的症状者，立即电复律初发房颤多数可在24~48h自动转复房颤持续7天以内，尤其是持

7、续时间小于48h者，药物复律非常有效房颤持续时间越长，复律成功率越低药物复律IA，IC和III类抗心律失常药物药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB疗效较差或未完全了解的药物普鲁卡因胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA7天及7天以内的房颤药物转复药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特静脉IIaA氟卡尼口服IIbB普罗帕酮口服或静脉II

8、bB奎尼丁口服IIbB疗效较差或未完全了解的药物普鲁卡因胺静脉IIbC索他洛尔口服或静脉IIIA地高辛口服或静脉IIIC持续时间超过7天的房颤药物转复房颤复律药物推荐用药方法电复律适用于：症状严重或血流动力学恶化的持续性