外科液体治疗新观点2018.ppt

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1、外科液体复苏新观点殷保兵液体复苏的原则目标:改善脏器的灌注和氧供,保护脏器功能关键：补充有效循环血容量;保证组织、细胞的氧供应;维持水、电解质和酸碱平衡;避免组织水肿血压,心输出量全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受损多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循环功能失常氧供和氧耗失衡细胞水肿/损伤各种体液的不同分布1.水可在各间隙自由进出2.电解质溶液可以在血管内外自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.

2、胶体（血浆、白蛋白、人工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内成人,男,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1510.5血浆（PV）53.55STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES关注液体治疗的两个问题1.液体治疗需要补多少补液才合理2.补液需要补什么？晶体、胶体……1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluidrestrictionstrategy)1961年Shires等基于围术期

3、体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低，提出固定容量输液方案（Fixedvolumestrategy)生理需要量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量禁食肠道准备小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr失血2000-2500ml＋＋＋开放输液和限制液体的争论支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围

4、术期死亡率的风险……开放式液体治疗的缺点容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层组织水肿损害氧合影响心、肺、胃肠道功能BrJAnaesth.2006;97:755.BrJAnaesth.2012;109:69.BrJAnaesth.2002;89:622。开放式液体治疗的优点补充术前丢失量补充每日维持量补充“第三间隙”丢失量及失血量改善围术期器官功能改善病人恢复，缩短住院时间(Holtek.AnnSurg2004,240:892~99)限制性液体治疗的缺点以生理需要和显性丢失作为液体输入的依据，并给出

5、单位时间、单位体重建议的液体输入量过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：低血容量高血容量炎症反应限制性液体治疗的优点手术创伤产生应激反应，导致钠、水潴留晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/h不补充“第三间隙”及前负荷用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定防止组织及肺水肿防止心脏过负荷（JoshiGP.AnesthAnalg2005,101:601~605）曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表“优化与非优化”的区分

6、线BrJAnesth，2006.Dec;97(6):755-7尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度目前临床评价容量的参数如何精准判断需多少补液？-------目标导向性液体治疗目标导向液体治疗概念1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指数（CI）超过4.5L/(min·m2)，氧输送量超过650ml/(min·m2)为目标的治疗。1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-orientedhemodynami

7、ctherapy,GOHT)。目标导向性液体治疗(Goaldirectedfluidtherapy,GDT)----英国输液指南对于高危患者推荐GDT方案目标导向液体治疗（GDFT）定义：以血液动力学指标(如每博量)为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供。血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定）氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）目标导向性输液---目标早期复苏适当的终点定为HR80–

8、110次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%脓毒血症：HCT30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛