2015中国心房颤动患者卒中预防规范修改版.ppt

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1、中国心房颤动患者卒中防治指导规范一、前言心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。二、房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为1％-2％。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。房颤所致卒中占所有卒中的20％。在非

2、瓣膜病性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略（1）非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示。表1CHADS2评分系统危险因素评分心衰（C）1高血压（H）1年龄（A）＞75岁1糖尿病（D）1卒中或TIA病史（S）2总分6评分≥2分，长期口服抗凝药治疗。评分为1分，优先考虑

3、抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，QD）治疗。评分为0分，一般无需抗栓治疗。PS:但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40％，为能识别出真正的低危患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略①CHA2DS2-VASC评分系统详见表2。评分≥2分，建议抗凝治疗。评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。评分为0分，不用抗栓药物。年龄＜65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险因素。（2）瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗

4、凝策略瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征。表2CHA2DS2--VASC评分系统危险因素评分充血性心衰/左室收缩功能障碍（C）1高血压（H）1年龄（A）＞75岁2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2心、血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1女性（Sc）1最高累计分9房颤患者卒中风险评估与抗凝策略②2.出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BL

5、ED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3)。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分3分出血风险增高。表3HAS-BLED出血风险评分系统危险因素评分高血压（H）1肾或肝功异常（A）1或2卒中史（S）2出血（B）1INR波动大（L）1老年（＞65）（E）1合并用药或酗酒（D）1女性（Sc）1或2最高累计分9房颤患者卒中风险评估与抗凝策略③表3注：高血压：收缩压160mmHg；肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μmol/L；肝功异常：慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：过去有出血史或现有出血倾向

6、；INR波动大：INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）＜60％；合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略④出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高1、对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，纠正增加出血风险的可逆性因素，以减少出血并发症，这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗凝治疗的禁忌证。2、对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。四、华法林

7、抗凝治疗华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低64％，缺血性卒中相对危险度降低67％。每年所有卒中的绝对风险降低2.7％。全因死亡率显著降低26％。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。1.华法林的药代动力学特点华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100