【医脉通】加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南要点和解读.pdf

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1、临床内科杂志２０１６年１月第３３卷第１期ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．１·７１··临床诊疗指南（解读）·加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南要点和解读刘琳张湘燕［关键词］医院获得性肺炎；呼吸机相关性肺炎；诊治指南医院获得性肺炎（ＨＡＰ）是指患者入院时不存在、也不处于的诊断存在困难，并不敏感或具有特异性。不管患者是否有机感染潜伏期，入院４８小时后在医院发生的肺炎。呼吸机相关械通气，出现２项或２项以上的临床征象要怀疑ＨＡＰ／ＶＡＰ：体温性肺炎（ＶＡＰ）是指机械通气４８小

2、时后至拔管后４８小时内出现高于３８℃或３６℃；白细胞减少或增加；脓性气道分泌物；动脉的肺炎，是ＨＡＰ的重要类型之一。ＨＡＰ和ＶＡＰ发病率和病死血氧饱和度下降。本指南通过患者是否低血压、需气管插管、［１］率较高，但患者临床表现、实验室检查和影像学所见对其诊脓毒症、快速进展的肺内浸润影和终末器官功能障碍等５项标断的特异性却很低，使患者住院时间延长，加重医疗经济负担。准对ＨＡＰ进行分组（图１）。２００８年加拿大微生物感染协会和加拿大胸科协会联合发布了包括感染、呼吸、危重症和药学领域专家参与的《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床

3、诊治指南》（以下简称指［２］南）。本指南涵盖了ＨＡＰ／ＶＡＰ的流行病学、病因、临床表现、危险因素、诊断策略和方法、抗生素治疗和非抗生素治疗以及预防等内容。本文主要从ＨＡＰ／ＶＡＰ的致病菌与危险因素、诊断和治疗策略方面总结本指南的要点并加以解读，为临床医生ＨＡＰ／ＶＡＰ的诊断治疗提供帮助。一、ＨＡＰ／ＶＡＰ的致病菌与危险因素ＨＡＰ／ＶＡＰ的致病菌包括一大类需氧和厌氧的革兰氏阳性球菌和阴性杆菌。革兰氏阴性杆菌占３５％～８０％，常见的包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷氏［３-４］菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌

4、和嗜麦芽窄食单胞菌。革兰氏阳性球菌有肺炎链球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌注：ＭＳＳＡ：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；［３-４］（ＭＲＳＡ和ＭＳＳＡ），所占比例约为９％～４６％。根据来源将ＭＲＳＡ：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌［５］ＨＡＰ／ＶＡＰ的致病菌分为内源性和外源性。内源性主要来源图１ＨＡＰ分组于患者鼻部、口咽部和气管的定植菌、反流性胃内容物以及血本指南推荐使用临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）来帮助明确源性感染。外源性主要来源于医务人员、机械通气管道、雾化ＨＡＰ的诊断。该评分能较为准确地判断机械通气患者是否存器等。本指南中强调

5、咽喉部病原菌的定植是ＨＡＰ／ＶＡＰ的主要在ＶＡＰ［６］（表１），还被用作停用经验性抗生素的判断标准，这危险因素。对于宿主来说，长时间仰卧体位、大面积烧伤、机械与美国（２００５年发布）和英国（２００８年发布）的ＨＡＰ指南相通气、胸部手术、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、头部创伤等会同［７-８］。本指南认为，对大多数患者来说，非侵入性的呼吸道标增加患者ＨＡＰ／ＶＡＰ的危险性。机械通气患者使用抑酸药、Ｈ２本定量培养已经足以指导选择抗生素，没有足够证据证明侵入受体拮抗剂等治疗消化道溃疡的药物需要充分权衡利弊。同性诊断试验可以给患者带来

6、更大的获益，因此并不推荐用于免时，鼻饲管和机械通气管道冷凝水的因素也不可忽略。疫缺陷以外的患者。这里需要强调，判断呼吸道标本的病原菌是定植还是感染，是目前呼吸系统感染治疗中的难点问题之二、诊断一。痰培养等非侵入性的呼吸道标本细菌培养结果是目前指目前包括本指南在内的所有指南和共识一致认为，ＨＡＰ／ＶＡＰ导临床用药的主要病原学依据［９］，但存在一定局限性，如随机挑选导致遗漏致病菌；获取标本前使用抗生素，特定致病菌生长速度慢、鉴定周期长，对病毒、非典型菌、苛养菌、真菌、厌氧ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１-９０５７．２

7、０１６．０１．０２５基金项目：贵州省科学技术基金资助项目［黔科合Ｊ字（２０１５）２０９４］菌及新发病原等难以培养出阳性结果；对细菌＋病毒等多重感作者单位：５５０００２贵州贵阳，贵州省人民医院呼吸与危重症医学科染诊断价值有限等，均限制了非侵入性的呼吸道标本对疾病诊通讯作者：张湘燕，Ｅ-ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｘｙ０３３０＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ断和临床治疗的价值。临床医生需要坚持定性与定量相结合，guide.medlive.cn·７２·临床内科杂志２０１６年１月第３３卷第１期ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ．３

8、３，Ｎｏ．１表１临床肺部感染评分表分值特征０１２气道分泌物少多，非脓性多，脓性胸片肺内浸润影无弥漫局部融合体温（℃）３６．５℃≤Ｔ≤３８．４℃３８．５℃≤Ｔ≤３８．９℃≤３６℃或≥３９℃９外周血白细胞（×１０／Ｌ）４≤ＷＢＣ≤１１＜４或＞１１＜４或＞１１且带状核≥０．５氧合指