中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)

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1、中国成人HAP与VAP诊断和治疗指南(2018年版)2HAP及VAP的定义HAP:患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h新发的肺炎。VAP:气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后,或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。HCAP(医疗护理相关性肺炎):取消。VAT(呼吸机相关性气管支气管炎):取消。早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP:≤4d,≥5d。取消。定义同等循证医学证据等级的前提下,优先采纳我国自己的证据和研究成果,以更加符合中国国情。3医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机

2、相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。发病率:我国获得性感染发病率3.22%-5.22%,医院获得性下呼吸道感染为1.76%~1.94%美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%,其中肺炎占医院获得性感染的21.8%死亡率:国外研究,HAP引起的相关病死率高达15.5%~38.2%,VAP病死率为13.0%~25.2%HAP平均全因病死率为22.3%,其中VAP为34.5%HAP/VAP流行病学4危险因素是发病机制的起因危险因素和发病机制5危险因素和发病机制感染途径:误吸(内源性感染):(抗菌药物

3、暴露、使用制酸剂、置胃管)口腔菌群失调口咽分泌物进入下呼吸道空气传播(外源性感染)血行播散邻近组织播散6VAP发病机制7HAP/VAP的诊断HAP/VAP的治疗内容提要8临床诊断标准胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的2种或以上,可建立临床诊断:(1)发热,体温>38°C;(2)脓性气道分泌物;(3)外周血白细胞计数>10x109/L或<4x109/L。注:尽量选择CT,次之有条件可行床旁肺超声、X片9病原学诊断临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据(1)合格的下呼吸道

4、分泌物(中性粒细胞>25,上皮细胞数<10,或二者比值>2.5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符;(2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据;(3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。10病情严重程度评估评分系统序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭

5、的评估,与VAP的复发相关。急性生理与慢性健康II评分(APACHEII):>16分是VAP患者死亡的独立预测因素。非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。11病情严重程度评估HAP符合任一项,视为危重症患者:需要气管插管机械通气治疗;感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHEII评分辅助判断12临床诊疗思路确定临床诊断,鉴别诊断,病情严重程度评估、可能的病原菌及其耐药风险。采集标本及感染指标检测,立即开始经验性抗感染治疗。48~72h

6、后评估治疗:(1)目标治疗(降阶梯);(2)停药观察;(3)评价阳性结果意义;(4)进一步完善检查。继续动态监测和评估,评估第三步中不同情况的处理结果,确定疗程和其它后续处理。13HAP/VAP的诊断HAP/VAP的治疗内容提要经验性抗感染治疗原则(1)治疗时机:尽早,延迟治疗,即使选择药物适当,仍可导致病死率和住院时间延长(2)评估MDR菌感染风险经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则17初始经验性抗菌治疗推荐-HAP18初始经验性抗菌治疗推荐-VAP19初始经验性抗菌治疗推荐-HAP20初始经验性抗菌治疗

7、推荐-VAP21初始经验性抗菌治疗推荐222324疗效评估和疗程初步疗效判断疗程停药指征(1)48~72h进行疗效评估。(2)病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗(联合转单药,广谱转窄谱)一般7d或以上。(结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效)根据临床表现、影像学和实验室检查(特别PCT)25疗效评估和疗程指南持续时间1999中国指南HAP患者,伴铜绿假单胞菌感染21-28天2005美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善,抗菌治疗持续7天2006南非指南治疗5-7天2007葡萄牙指南非发酵

8、菌或军团菌感染治疗10-15天,其他病原体感染治疗7-8天2008加拿大指南大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天,铜绿假单胞菌感染治疗14天2008英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善,一般抗菌治疗时间≤8天2008亚洲共识初始经验性抗菌治疗7-14天,确诊为MDR感染治疗14天2013中国指南VAP抗感染疗程一般为7-10天,如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当

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