急性髓系白血病规范化治疗.ppt

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1、急性髓系白血病规范化治疗解读NCCN治疗指南初始评估包括有无毒物暴露或MDS病史、细胞遗传学和分子标志，这些对化疗疗效和复发风险产生影响的因素是治疗选择的依据。对患者的身体状况，包括是否合并其他疾病进行评估，以判断其对化疗的耐受能力。初始评估FAB分类分型系统（1976年），采用细胞化学染色。AML细分为8个亚型。将30％原始细胞作为MDS与AML之间的界线。WHO分类系统（1999年），将预后因素如分子学标志、染色体易位和骨髓增生异常的证据均包括进来，根据形态学和上述预后特征确定AML类型，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。该分类确定了至少17个A

2、ML亚型。将原始细胞>20％作为诊断AML的标准WHO还将具有异常造血与特征性克隆结构的细胞遗传学异常包括t（15；17）、t（8；21）、inv（16）或t（16；16）确诊为AML，而不论其骨髓原始细胞百分比的多寡。初始评估常规组织化学染色能将75％的急性白血病患者分为淋巴和髓系。免疫分型对于部分患者还是必须的，特别是具未分化形态原始细胞的患者，免疫分型的结果比组织化学出来更快，这样有助于更早开始治疗。细胞遗传学：核型分析是最重要的独立预后因子，能够预测缓解率、复发和整体生存。CALGB(TheCancerandLeukemiaGroupB)临床研究

3、中，1213例AML患者的5年生存率在低危、中危和高危核型改变者中分别是55％、24％和5％。初始评估将c-KIT,FLT3,CEBPA和NPM-1纳入新的遗传学风险范畴。当癌症和白血病B组（CALGB）试验组由细胞遗传学研究的数据，常规剂量阿糖胞苷巩固治疗在总的inv(16)或t(8,21)病人无复发生存率50-60%，累计治疗相关死亡率8-10%，随后的数据重新进行分析复发率和结果，包括对这些20-30%低危病人出现的c-kit的突变，在野生型c-kit的inv16复发率29%增加到突变型的56%，2年的总生存率也有下降，在t(8:21)病人复发风险

4、由30%增加到70%，2年的总生存率减少到42%。危险分层根据细胞遗传学和分子突变预后染色体改变基因变化良好inv(16)t(8;21)t(16;16)单独NPM1突变的正常核型中等Normal仅有+8、t(9;11)其他伴有t(8;21)orinv(16)的患者c-KIT突变不良复杂染色体(﹥3)-5、-7、5q-、7q-累计11q23的染色体异常,除外t(9;11)inv(3)、t(3;3)、t(6;9)、t(9;22)单独FLT3-ITD突变的正常核型急性髓性白血病治疗指南（除APL）急性白血病的治疗分为诱导化疗和缓解后治疗（巩固治疗）。诱导化疗的

5、目的是降低白血病负荷，恢复正常造血。指南中把60岁作为实施诱导化疗的分界线，因为60岁以上患者存在不良核型以及前驱骨髓增生异常综合征的较多，多药耐药的发生几率也相对较高，而且常合并其他疾病而影响到患者对强化治疗的耐受性。诱导化疗（60以下年轻患者）标准方案诱导化疗以阿糖胞苷和蒽环类（或蒽醌类）药物为基础，这在过去25年间几乎没有改变。柔红霉素是最常用的蒽环类药物（45-60mg/m2）。伊达比星在细胞内停留时间更长（12.mg/m2x3days），也得到了广泛应用。大多数应用阿糖胞苷和蒽环类的协作组试验，50岁或更年轻的病人CR率在60-70%之间诱导化

6、疗（60以下年轻患者）最近ECOG研究报告，在<60岁病人用柔红霉素90mg/m2x3天对45mg/m2x3天CR率（71%versus57%）总生存率显着增加。获得生存率好处仅限于低、中等危险度细胞遗传学病人并且年龄小于50岁。在欧洲试验中，他们用去甲氧柔红霉素12mg/m2x3或4天对柔红霉素80mg/m2×3天年龄在50-70岁病人中，显示CR率83%对70%(p=0.024)。在所有组中复发率、EFS和OS没有区别。诱导化疗（60以下年轻患者）注射用阿糖胞苷7天联合去甲氧柔红霉素或升级柔红霉素。NCCNAML专家组1类推荐，对于心脏功能受损的病人

7、其他方案联合非蒽环类（如福达拉滨或拓扑替康）与阿糖胞苷。近期两项大型协作临床研究对诱导化疗中提高阿糖胞苷剂量进行了观察。澳大利亚白血病研究组方法：301例60岁以下患者随机分为两组，分别接受大剂量阿糖胞苷（在第1，3，5，7天，每12小时给药3g/m2，总量24g/m2）或标准剂量阿糖胞苷（第1-7天，100mg/m2/天连续输注）。诱导期间两组均接受柔红霉素（第1-3天，50mg/m2）和依托泊苷（第1-7天，75mg/m2）。结果：两组的完全缓解率基本相同，分别为71％和74％，但大剂量阿糖胞苷组的治疗相关致残和致死率更高。两组患者都接受2个疗程标准

8、剂量的阿糖胞苷、柔红霉素和依托泊苷作为巩固治疗，大剂量阿糖胞苷组的中位缓解期达到