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1、“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛【自发性食管破裂病例诊治讨论】作者:戴益智医院:福建医科大学附属漳州市医院科室:胸心外科时间:3/30/20102【一般资料】：性别:男年龄：59岁体重：60公斤身高：170厘米【主诉】：呕吐后胸痛3天。【病史】：3天前因自服草药5分钟后即出现呕吐，为胃内容物，非咖啡样，无呕血、黑便，伴左胸背部持续性剧痛，咳嗽和呼吸时疼痛明显，不能自行缓解，伴反酸、嗳气、恶心，无头晕、头痛，无心悸、气促。求诊当地县医院查胸部CT示：右上肺尖后段结核、双侧胸腔积液、左下肺感染？请外科会诊考虑CT
2、所示与临床症状不符合，建议转上级医院进一步治疗，遂转至我院，门诊拟“双侧胸腔积液”收入呼吸内科，【体检】：查体:体温:36.2℃脉搏:84次/分呼吸:18次/分血压:136/82mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，气管居中，双肺呼吸运动正常，肋间隙无增宽，语颤无异常，无胸膜摩檫感，左下肺叩诊稍浊音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，右肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心尖搏动正常，心相对浊音界无扩大，HR84次/分，律齐，无杂音，无心包摩檫音。脉搏84次/分
3、，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软，无压痛、反跳痛，无振水声，肝、脾肋缘下未触及，Murphy‘s征阴性。【辅助检查】：血常规(20100112):白细胞总数16.610^9/L，嗜中性粒细胞比例95.0%，血红蛋白143g/L，；急肾功电解质+急心肌酶(20100112):乳酸脱氢酶633U/L，肌酸激酶790U/L；心电图“窦性心律，完全性右束支传导阻滞”；胸腔B超“双侧胸腔积液（不宜定位）”。【诊断】：1、自发性食管破裂可能并左侧胸腔积液2、右上肺尖后段结核3、左下肺感染【治疗】：1行
4、胸腔积液诊断性穿刺抽出少量淡红色不凝固液体2进一步查胸部增强CT示食管破裂？如图【治疗】：3进一步查食管造影示食管破裂如图4住院后第三天(发病第6天）请我科会诊并急诊手术【手术治疗】：急诊全麻下行“左剖胸探查+左侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱术+食管破裂修补T管引流术+胃及空肠造瘘术”。麻醉生效后患者取平卧位，先行胃空肠造瘘术，关腹后改右侧卧位，经左第7肋间进胸，术中见左胸腔脓血性液体约1000ml,脏壁层脓性纤维板覆盖，以下肺明显，食管下段纵行裂口长约3cm,行食管破裂口间断全层逢合，并置T型引流管1条，引流管胸腔部分经膈肌上
5、用膈肌包埋，利用膈肌建立胸腔隧道，经左侧胸引流出，手术顺利结束，术中出血150ml，未输血。【术后治疗】：患者术后1）予禁食、胃肠减压、抑酸、解痉平喘、抗感染。2）用卡文静脉高营养支持治疗，3）持续上下胸管冲洗引流2手术当天复查胸片如图术后2周改用肠内营养为主，复查胸片如左图，予拔除胸管，并办理出院手续，交代各引流管注意事项。术后5周再入院查胸部CT术后5周再入院查食管造影拔除“T”后正常进食，复查胸片【讨论】：自发性食管破裂是指非直接外伤、非异物、非食管及邻近器官疾病引起的食管全层破裂,又称Boerhaave综合征。90%
6、是由于剧烈呕吐时腹内压突然升高引起。由于食管中下段的肌层以平滑肌为主,肌层薄,缺乏纵行肌的扩张缓冲,又处于负压的胸腔内,周围缺少包裹组织,因此最容易发生破裂。体外食管腔内加压试验及临床病人的食管破裂几乎都发生在食管下1/3的一段,多见于左侧,呈纵向,长约2~8cm。临床表现为胸腹剧痛、呼吸困难、恶心、呕吐、气胸、胸腔积液、纵隔及皮下气肿、急性感染中毒症状。该病例特点:(1)明显呕吐;(2)胸背部持续性剧痛、胸腔积液;(3)各项检查排除急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤;(4)胸部CT及食管造影均提示食管破
7、裂。由于该病发病率低,易误诊,死亡率高。如不能够及时处理,患者多因休克、低氧血症及呼衰、心衰而死亡。早期诊断是治疗成功的关键。T形管优点，在瘘口上下起支架作用，及时引流胃流及口腔咽下分泌液。即使食管破裂超过24h者,在全身情况纠正后,也应争取行食管裂口修补术+T形管引流。有报道食管裂口小,胸腔引流彻底,一般感染得以及时控制,可以不行手术修补,但是我们认为:不行手术修补食管破裂口,消化液不停地流入胸腔,胸腔和局部感染很难有效控制,破裂口可能增大,自行愈合的机会很小。因此,只要确诊、患者全身状况许可,就应行手术修补裂口+T形管引
8、流。引流管胸腔部分经膈肌上用膈肌包埋，利用膈肌建立胸腔隧道，经左侧胸引流出，这也是本例患者成功关健。上下胸腔各放置一引流管持续引流冲洗。低位胸腔引流管的位置一定要适当。胸腔感染后易形成分隔,从而形成多个独立的脓腔。故必要时可行多管引流，高位胸腔灌洗,灌洗液由庆大霉素、盐水、灭滴灵溶液组成，
