左束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断探讨.ppt

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1、左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨08级消化科于世勇指导老师刘仁光教授前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在LBBB的基础上发生AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变，有右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，使诊断较为困难，甚至使部分患者漏诊、误诊，贻误临床，在此特与探讨！主要讨论内容1LBBB心室除极改变与QRS形成2LBBB心电图特点3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析4诊断发展过程及新进展5总结左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系

2、室间隔右下1/3Ⅰa右室游离壁Ⅰb向左下，轻度向前1LBBB心室除极变化与QRS形成室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方左室游离壁（0.08秒后）左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室间隔右下1/3室间隔左下左室间隔中上1/3慢左室游离壁（0.08秒后）Ib右室游离壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、6Ⅰ2LBBB心电图

3、特点①QRS时限延长，≥0.12s为完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性；②I、V5、V6导联R波宽阔、粗钝或有切迹;其前无Q波，V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝；③V5-6导联室壁激动时间≥0.06s；④ST-T方向与QRS主波方向相反。典型左束支阻滞心电图3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析LBBB可影响QRS波的起始向量,因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外,LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。LBBB合并心肌梗死(MI)是一个诊断难题。①急性期ST-T特征性改变②QRS

4、波群的不典型改变3.1急性期ST-T特征性改变当LBBB合并AMI时,2/3的患者可出现原发性ST-T段改变,使继发性ST-T改变的特点变为：1.ST段抬高取决于AMI的部位,而与QRS的主波方向无关;2.抬高的ST段呈凸面向上,即所谓弓背状,抬高的程度十分显著;3.ST段呈动态改变,开始逐渐升高,升高到一定程度又逐渐降低,2w左右回到基线(单纯LBBB者ST段无动态变化)。（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死3.2QRS波群的不典型改变LBBB

5、并间隔梗塞右下间隔梗死时梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失，V1导联初始r波增大；Ⅰ、aVL、V5～6导联出现q波。梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失心电图表现伴RV5～6第一峰电压降低ⅢⅡⅣⅠaⅠⅠⅡⅢⅣ形成机制示意图LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征:V2～V4导联S波(呈rS型或QS型)升支出现切迹,持续时间0.05s,称为Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。这两种现象均提示合并前壁MI。图1V2～V4导联S波升支出现切迹

6、,持续时间0.06s,称为Cabrera征。图2Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.LBBB并前侧壁梗死IV向量消失或者振幅减低v5～6导联R波降低，出现S波（RS、rs),也可反映为右胸前导联S波减低。LBBB广泛前壁梗死梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型胸前导联QRS波群电压明显降低(低于肢体导联）LBBB并下壁梗塞梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。表现多样

7、，改变主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联:1、QRS波群振幅较前减低2、若QRS主波向上，可出现起始q波；且可能出现终末S波，S波有切迹；3、LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR’中S波变深。形成机制示意图LBBB并下壁心肌梗死㈠、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm㈡、Ⅱ、AVF深而显著的切迹或S波㈢、Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波4诊断发展过程及新进展1.QRS波群的改变自上世纪50年代Cabrera、Chapman、Laham等学者通过比较心电图和尸检资料,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时Q

8、RS波群的一些特征:①I、avL、V5、V6导联出现Q波。②V3～V5导联S波有切迹—Cabrera征。③小而窄的R波或者QRS波群的终末部有系列小切迹。④I、avL、V5和V6导联R波的升支有切迹—Chapman征。⑤Ⅲ导联和avF导联出现Q波。