左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断

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1、左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断卢保华(山东省德州市人民医院心电图室山东德州253000)左束支传导阻滞(LBBB)在急性心肌梗死(AMI)患者中的患病率达6%—9%。LBBB时，心室初始除极向量方向发生改变，由右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，其特征性的心电图复极改变使得同时发牛的AMI诊断十分困难，往往延误了实施血管再通术的最佳时间，甚至使部分患者漏诊、误诊、贻误临床。1左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断通过在工作中的学习，浅谈一下对LBBB合并AMI的心电图诊断的认

2、识。在急性心肌梗死的早期，通过识别ST段的异常偏移和动态演变，有助于判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死[l]oST段的异常偏移可以与QRS波群主波方向一致；即在QRS波群为负向(S波为主)的右胸导联，原来抬高的ST段出现了ST段压低，在QRS波群为正向(R波为主)的导联，原来压低的ST段出现了ST段抬高。ST段的异常偏移也以与QRS波群主波方向相反；即在QRS波群为负向(S波为主)的右胸导联，继发性ST段抬高的幅度明显增加；在QRS波群为正向(R波为主)的导联，继发性ST段压低的程度明显加重。2009

3、年AHA、ACCF和HRS心电图指南推荐的左束支阻滞合并急性心肌缺血/心肌梗死诊断标准如下。⑴在QRS波群为正向的导联，ST段抬高≥O.lmvo⑵在VI—V3导联，ST段压低≥O.lmvo⑶在QRS波群为负向的导联，ST段抬高〉0.5mv.教科书推荐的左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图特征：(1)I、aVL、V5、V6导联出现Q波。(2)V2—V5导联S波有宽而深的切迹(≥40ms),又称Cabrera征。(1)1、aVL、V5、V6导联R波有宽而深的切迹(≥40ms)又称Cha

4、pman征。(2)111和aVF导联出现Q波。(3)aVF导联Q波吋限〉50mso2传统的心电图诊断方案2.1①原发性ST-T改变伴有ST-T动态变化⑵，左束支阻滞本身可以引起继发性改变，女口：QRS主波向下时ST段抬高，QRS主波向上U寸ST段压低；当左束支阻滞合并心梗2/3的患者可出现原发性ST・T段改变，使继发性ST・T改变的特点改变；(1)ST段抬高取决于心梗的部位，而与QRS的主波方向无关;(2)抬高的ST段呈凸面向上，即弓背状，抬高的ST段与同导联QRS波群振幅的比值〉1；(3)ST段呈动

5、态改变，开始逐渐升高，升高到一定程度又逐渐降低，2W左右回到基线(单纯左束支阻滞者ST段无动态变化)。②左束支阻滞时1、V5、V6导联决不会出现Q波，如上述的两个或两个以上导联Q波，不论其如何微小，均提示合并心梗。左束支阻滞吋，I、aVL、V5、V6导联出现Q波，反映是前壁心梗。左束支阻滞时右胸导联岀现r波或原有r波加大均提示前间壁心梗的存在，111、aVF导联出现Q波均提示下壁心梗的存在。③V6导联出现RS型:胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈RS型，反映合并右室游离壁心梗，但应指出单独V5导联出现

6、RS型并不反映左室游离壁心梗。④Cabrera征和Chapman征：V2-V5导联S波升支出现切迹，持续时间50ms,又称Cabrera征。I、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹，称Chapman征。两种现象均提示合并前壁心梗。2.2Sgarbossa诊断方案Sgarbossa根据在J点处测得的ST段异常偏移而划分出3条诊断标准(命名为Sgarbossa心电图计分法)，心电图①QRS波群主波向上的导联ST段抬高≥lmmo②VI、V2或V3ST段压低≥lmmo③QRS波群主波向下的导联S

7、T段抬高≥5mmo然而，诸多学者对此方案提出质疑，认为第一条标准诊断价值有限，其他两条基本相附。也有学者认为Sgarbossa方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差。2.3Rosmer等又提出辨别左束支阻滞与急性心肌缺血关系的3项要点：①熟悉左束支阻滞与继发性ST-T改变特点，并立即确定有无心肌缺血；②动态监测心电图的演变；③与既往心电图进行对比，其中首项更为重要。当左束支阻滞患者遇下述心电图变化，高度提示心梗；a.V4-V6导联出现Q波，不论其q波如何窄小ob.V5.V6导联

8、出现S波；c.V5、V6导联QS波振幅显著减小；d.Vl-V4或V2・V6导联呈QS型；e.Vl-V5导联由QS型转为r型，或原有rS型者r波增高，胸前导联出现QRS波群振幅较肢体导联QRS波群振幅小；f・II、III、aVF导联出现q波并呈qrS、qR型或QS型。3诊断中应注意的问题3.1结合临床决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，由于两者均改变QRS初始向量和ST-T向量，影响心梗的诊断，因此两者并存时不能用常规急性心肌梗死的诊断。应