缺血性卒中侧支循环评估与干预.ppt

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1、缺血性卒中侧支循环评估与干预CTA显示人脑丰富的侧枝循环意义近年研究发现良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后，减少复发风险。准确而完整地评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一。侧支循环定义侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。脑侧支循环的代偿机制人类脑侧支循环

2、代偿一般通过三级侧支循环途径来建立。侧枝循环的分级一级侧支循环:主要由Willis环的血管构成,可迅速使左右大脑半球及前后循环的血流相互沟通。二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合,实现的血流代偿。三级侧支循环:属于新生血管，通过血管发生和血管生成等方式产生。在缺血后一段时间才可以形成。Willis环Willis环Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异。约50％人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）,这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加。常见的Willis环解剖变异

3、及比例有学者将Willis环形态分为4种类型:Ⅰ型：Willis环完整；Ⅱ型：Willis环前循环完整,后循环不完整；Ⅲ型：Willis环后循环完整,前循环不完整；Ⅳ型：Willis环前、后循环均不完整。Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为，如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化。眼动脉及软脑膜侧支通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉建立侧枝。脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。脑血管狭窄/闭塞发生后，侧支循环代偿随之开始建立或开放，以尽可能满足脑的血液供应，但不

4、同个体、不同状况下差异较大。一般情况下，一级侧支循环代偿起主要作用，如果依然不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放，如颅内外动脉之间开放的侧支通过软脑膜动脉的代偿途径等。而三级侧支循环代偿因为需要血管新生，所以需在缺血数天后才能完全建立血流代偿。影响脑侧支循环的因素（1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率仅为42％～52％。（2）危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。（3）其他：侧支

5、循环血管管径大小和压力梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径<1 mm，其代偿能力不良，但依然有一定的代偿作用。脑侧枝循环的评价一级侧枝循环的评价方法经颅多普勒超声（TCD）不能直接评价磁共振血管成像（MRA）分辨率差CT血管成像（CTA）临床应用广泛数字减影血管造影（DSA）金标准二级侧支循环评价方法主要有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）数字减影血管造影（DSA）MRA侧枝循环评价MRA优点：无创、无辐射等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，但其空间分辨率有限，对于二级侧枝循环显示较CTA及DSA差。MRA显示人脑一级侧枝Wil

6、lis环，及大脑后动脉与大脑中动脉间二级侧枝。CTA侧枝循环评价CTA优点：无创、快速、空间分辨率高等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝，但不能动态观察血流方向，评估血流速度。DSA侧枝循环评价DSA特点：空间分辨率高，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观察血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。DSA显示通过前交通动脉供应对侧大脑前动脉的侧枝循环侧枝循环的分级侧支代偿分级与梗死发生率的关系有症状的严重颈动脉狭窄患者中，接受药物治

7、疗后无侧支代偿者的2年内卒中风险为27.8％，而有侧支代偿者为11.3％，二者差异显著；有侧支代偿者发生TIA的风险也大大低于无侧支者；手术（介入或颅内外动脉吻合）后侧支代偿对脑缺血发病率的影响尚未显示出统计学意义，但有侧支者预后优于无侧支者的趋势相当明确。缺血性卒中侧支循环干预措施根据不同病变情况给予个体化治疗，包括直接增加侧支循环方法如颅外-颅内动脉搭桥术；间接增加侧支循环技术包括体外反搏术、升高系统血压、选择性药物等。缺血性卒中后对侧支循环的评估对于制订治疗策略、预测病灶大小及预后有重要意义，尽管肯定地改善缺血性卒中后侧支循环治疗仍然不明确，许多方法有待于

8、大型临床试验进一步探讨及