特种设备作业人员考核申请表

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1、特种设备作业人员考核申请表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料□身份证明（复印件，1份）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）□学历证明（毕业证复印件，1份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：“安全教育和培训证明”由专业的培训机构提供；实习证明由用人或实习单位提供陕西省西咸特种

2、设备作业人员考试中心电话：029-33684956029-336847993特种设备作业人员体检表姓名出生年月性别婚否民族照片籍贯工作单位邮政编码联系电话申请考试资格种类特种设备作业人员考试身份证号既往病史五官科裸眼视力右　矫正视力右　矫正度数右　医师意见签名左　左　左　辨色力　眼病　听力右耳米　左耳米鼻嗅觉　鼻及鼻窦　面部　咽喉　口腔唇腭　齿　外科身高　体重　医师意见签名淋巴　脊柱　四肢　关节　皮肤　颈部　医疗机构意见意见盖章年月日3安全教育和培训证明兹证明：_______身份证号码：___________________,于

3、___年_月_日至今，就职于本单位________岗位；已参加我单位组织的三级安全教育和实际操作培训，能够胜任此项工作。特此证明（单位名称+单位公章）年月日实习证明兹证明：_______身份证号码：___________________,于______年___月___日至今，就职于本单位_____________岗位；有三个月以上工作经验。特此证明（单位名称+单位公章）年月日3