特种设备作业人员考核申请表

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1、特种设备作业人员考核申请表姓名性别（照片）2寸白底通信地址学历邮政编码身份证号联系电话单位地址单位联系人电话申请考核作业种类特种设备相关管理申请考核作业项目（代号）A4是否委托考试机构办理取证手续：是□否工作简历自年月至今在单位从事电梯安全管理相关工作。安全教育培训和实习情况符合国家质量监督检验检疫总局颁布《特种设备作业人员考核规则》的要求，详见附件。相关资料■身份证明（复印件，2份）■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)■学历证明(毕业证复印件，2份)（高中以上文凭）■体检报告（1份）（身体健康，无妨碍从

2、事本工作的疾病和生理缺陷，一年期限内由县级以上医院提供的体检报告）■考核申请表（2份）■安全教育培训和实习证明（2份）（由用人单位或者有关专业培训机构提供）■其他声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：“安全教育培训和实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。毕业证书如丢失只能学校出证明，其他证明无效。体检报告需注明身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷字样。所有表格必须用黑色签字笔填写。（具体填写请看填表说明）证明（锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯

3、、游乐设施、相关管理）青岛市特检院考试中心：兹有我公司员工，身份证号码,申请电梯安全管理（考试项目）作业人员证书。其已经过64课时以上的安全教育和专业培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和□实际操作技能相关管理知识，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。该员工有2年（/月）以上申请项目的□实习经历管理工作经历。特此证明！单位名称（公章）：年月日注：报考安全管理员考试需有2年以上的相关工作经验，压力容器操作考试需有6个月以上相关工作经验，其他作

4、业人员需3个月以上相关工作经验。考试项目不能填写代号，要以文字表述相对应考试项目。填表说明：1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；①请按照所提交毕业证明的学历正确填写申请表，两者必须一致；②学历证明应为毕业证的复印件，不得将毕业证拍照后再打印；③若毕业证书丢失，则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，户口本无效。●注意：如提交学历与填写不一致，这种情况会拖长取证时间。2、工作简历：根据要求的实习时间填写工作简历，如实习期需要两年，填表时间为2017年2月，则时间延长一个月，填写“自201

5、5年1月至今在XXXXXX(此处应填写公司公章全称)单位从事电梯安全管理工作。”若填写2015年1月，则不满两年，此处事项时间必须满足两年以上。请按最低实习要求填写。3、本材料中提供的“证明”为申请表中所说的“安全教育培训和实习证明”，其中考试项目应写到具体项目，比如：电梯机械安装维修、电梯电气安装维修、固定式压力容器、电梯安全管理等。4、报名材料需要盖公章的必须加盖单位公章，需要的份数参照申请表中“相关资料”一栏准备。5．报名厂车及起重类项目需另提交指导教师的“中国特种设备作业人员信息网”页2份。6.报名水处理科目的

6、，体检报告中需检查“色盲”一项。项目代号作业项目项目代号作业项目项目代号作业项目A3锅炉压力容器压力管道安全管理G5二级锅炉水质处理T1电梯机械安装维修A4电梯安全管理R1固定式压力容器操作T2电梯电气安装维修A5起重机械安全管理P1永久气体气瓶充装T3电梯司机A8场（厂）内专用机动车辆安全管理P2液化气体气瓶充装Y2大型游乐设施维修G2二级锅炉司炉P3溶解乙炔气瓶充装Y3大型游乐设施操作G3三级锅炉司炉P4液化石油气瓶充装Y4水上游乐设施操作与维修G4一级锅炉水质处理P5车用气瓶充装