特种设备作业人员考核申请表

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1、特种设备作业人员考核申请表姓名性别（照片）通讯地址学历邮政编码身份证号联系电话座机：手机：申请考核作业种类厂内机动车申请考核作业项目（代号）叉车（N2）初级是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历自年月至今从事工作安全教育培训和实习情况20身份证粘贴处相关材料□身份证（复印件，1份）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）□学历证明（毕业证复印件，1份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）□付款单位税务登记证号□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。申请人（签字）：X

2、XX碳素笔填写X年XX月XX日注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。证明申请人（身份证号）身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，具有年所申请考核项目的相关工作的经历。特此证明注：1管理人员：场机、电梯、起重设备：2年以上用人单位（盖章）承压类设备管理人员1年以上2作业人员：压力容器、压力管道0.5年以上电梯3个月以上年月日学历证粘贴处证明1．按照特种设备作业人员相关安全技术规范要求，对申请人（身份证号）申请的项目进行了学时的安全教育和培训。特此证明培训机构（盖章）年月日2．按照特种设备作业人员相关安全技术规范要求，申请

3、人（身份证号）申请的项目，在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的作业人员指导下，进行月的操作技能学习。特此证明注：1.提供证明“1”无需提供证明“2”实习单位（盖章）2.起重、场机维修、观光车：3个月以上指导人员（签字）3.叉车、搬运车、牵引车、推顶车司机：1个月以上年月日考试成绩理论考试实际操作考试考试机构意见：签发资格记录签发日期作业种类证书编号发证（审批）机关意见：注：1、红色字体部分内容报名时间都不用填写2、相关材料部分，红色字体的部分材料不需提供