临床思维：黄疸待查.ppt

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1、CASEREPORTSIRRUNRUNSHAWHOSPITAL男，45岁，农民，2010-2-26入院主诉：上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。现病史患者1月余前无明显诱因下出现上腹胀痛，较剧，影响睡眠，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，无反酸嗳气，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，至萧山第一人民医院查腹部B超示：胆囊肿大炎症伴息肉，予抗炎、补液等对症支持治疗（具体不详）后好转。1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，

2、无皮肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。过去史、个人史、家族史过去史：10余年前曾患伤寒，乙肝病史2年。个人史：吸烟史：3-5

3、支/天*10余年，已戒烟5年，否认饮酒嗜好，无冶游史。家族史：父母有高血压病史，否认家族遗传性疾病史。体格检查T36.4℃，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。门诊辅助检查2010-2-22萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。2010-2-22浙二腹部B超示：

4、胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。病史小结1.男，45岁，农民，2010-2-26入院2.上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。3.T36.4℃，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。4.肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。黄疸(jaundic

5、e)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中结合胆红素3.42μmol/l，非结合胆红素13.68μmol/l。胆红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l(2.0mg／d1)时出现黄疸。黄疸肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯（胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸肾由尿排出由粪便排出尿胆原肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓未成熟红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%~20%）胆红素

6、

7、白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%~85%UDPUDPGA胆红素形成、代谢和排出途径按病因发病学溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞肝外胆管阻塞先天性非溶血性黄疸黄疸的分类按胆红素性质非结合胆红素升高为主生成过多摄取障碍结合障碍结合胆红素升高为主肝内胆汁淤积肝内、外胆管阻塞某些先天性黄疸尿胆红素（–）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞>5%血液总胆红素其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血液结合胆红素非结合胆红素网状内皮系统

8、红细胞血红蛋白非结合胆红素结合胆红素(肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍粪（尿〕胆原梗阻性黄疸的发病机理尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素血液结合胆红素非结合胆红素常见的成人先天性非溶血性黄疸非结合胆红素增高型Gilbert综合征：系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外