发热待查挑战临床思维ppt课件

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1、发热待查：挑战临床思维内容提要一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路三、临床实例经典的不明原因发热(FUO)体温多次>38.3℃;发热时间持续≥3周;经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染性疾病:50%自身免疫性疾病:20-30%恶性肿瘤:10-20%不明原因发热:5-10%常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、

2、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑损伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热国内报道成人FUO病因1湖南（102例）2上海（168例）3北京PUMCH（110例）4北京PUMCH（449例）5北京PUMCH（997例）感染性疾病51%54.8%52.7％（结核46.6％）56.8％（结核43.6％）48.0%（结核45.3%）结缔组织病19.6％

3、15.5％19.1％19.6％16.9%恶性肿瘤9.8%14.3%6.4％6.5％7.9%其它9.8%6.0%14.5％7.0％7.1%未明9.8%9.5%7.3％10.8％20.1%《中国抗感染化疗杂志》2004（4）罗百灵,朱锦琪,胡成平《现代实用医学》2006（6）陈亮,黄小萍《中华内科杂志》1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛《中华内科杂志》2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛《中华医学杂志》（英文版）2013（5）侍效春，刘晓清，周宝桐等国外报道成人FUO病因NEJM2013.1.17HaroldW.Horowit

4、z,M.D.全身感染------败血症G+(>40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌G-(35～40%):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌厌O2菌(5～7%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌其他(<5%):李斯特杆菌1.Grampositive(革兰阳性)1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病2).原发病灶:皮肤感染,中耳炎,骨关节感染3).发病年龄:青壮年(20-50岁).4).发热:急起高热，稽留或弛张热型5).血常规：WBC明显升高，N升高6).皮损:常见7)

5、.迁徙病灶:常见8).休克:少见，晚期事件.2.Gramnegative(革兰阴性)1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染3)发病年龄:新生儿、年老体弱者4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升5)血常规：WBC正常或升高，N升高6)皮损:少见7)迁徙病灶:少见8)休克:多见，早期事件3.厌氧菌Anaerobe1)多为复数菌感染2)10～40%患者出现高胆红素血症3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿4.真菌Fungus1).近年来发生率增高2).患者常有免疫受损3).一般为重

6、叠感染且常为基础疾病掩盖4).部分患者尸检才确诊近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。常见引起发热的疾病---局灶感染1、胆道感染常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。2、肝脓肿畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。3、膈下脓肿以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性

7、疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4、感染性心内膜炎中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。5、中枢神经系统感染包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。令医生羞愧的“病毒感染”自然界病毒繁多，人类认识的不多畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除

8、外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单等除外）临床确诊仍依赖血清学检测结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋