分叉病变术式选择.ppt

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1、分叉病变的介入治疗怀远二院心内科主讲人：常郁磊分叉病变在PCI病变中占15%～16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。内容基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略基本概念分叉病变的分型分叉病变PCI的挑战斑块再分布边支闭塞的预测因素分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为Y型（<70度）和T型（>70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但

2、斑块移位明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。分叉病变的分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角类型A、B分别为分叉近端和远端成角。LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B<70度）和T型分叉病变（右，角B>70度）（引自PCR）分叉病变的分型根据斑块的位置分型：传统根据主支（Mainbranch,MB）和边支（sidebranch,SB）是否同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主要有Duke、Safian、Lefevre、Medina等四种分型方法，欧洲分叉病变俱乐部推荐将Medina分型作为分叉病变分型的“金标准”。分

3、叉病变的分型Lefevre分型：I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变II型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口III型：病变仅位于分叉以近的主支IV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见IVa型：病变仅位于边支之后的主支开口IVb型：病变仅位于边支开口Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。Lefevre分型分叉病变的分型Duke分型：共分为A～F六型分叉病变的分型Safia

4、n分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型分叉病变的分型斑块再分布“雪橇效应”（snowplougheffect）：IVUS发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑块的纵向移位会使II～IV型分叉病变均成为真正的分叉病变。2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。I

5、I型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架（引自PCR）边支闭塞的预测因素法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的远端成角（角度B）越呈锐角，越易于发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为42±22°和38±21°（P=0.013）。而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（ESC,2004）。分叉病变PCI基本技术投照体位的选择指引导管的选择边支保护基本原则导引导丝的选择导引导丝的基本操作球囊预扩张支架选择与置入

6、消斑术在分叉病变的应用分叉病变PCI基本技术投照体位的选择投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。分叉病变PCI主要投照体位分叉病变体位价值前降支－对角支回旋支－钝圆支右冠远端分叉RAO0～10°+Cranial40°LAO45°+Cranial25°或蜘蛛位RAO15°+Caudal25°蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小）AP位+Cranial20°LAO40°＋Caudal10°主要参考体位边支植入支架时正交参照体位常规体位核对边支开口位置常规体位常规体位定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引导管。现有5F导引导管不兼容对

7、吻扩张。选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指引导管（尤其是前降支－对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatzleft）。右冠首选JR4.0，需要强力支撑时可选择AL。Extraback-up(XB)4指引导管对左冠、尤其是LAD-对角支分叉病变首选。Amplatzleft(AL2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管