手术分级管理制度（JCI评审版本）.doc

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1、手术分级管理制度（JCI评审版本）　　1.目的为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本制度。　　2.范围所有开展手术的科室3.定义(无)4.职责4.1各科室对手术项目进行分类，明确各级手术的考核要求，个人申请，科主任同意，报医务部授权审批。　　4.2科室根据科内人员晋升、个人技术水平及工作年限状况，通过考核，定期调整其手术范围。　　4.3科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科

2、室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。　　5.标准5.1手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。　　依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级5.1.1四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。　　5.1.2三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。　　5.1.3二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。　　5.1.4一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。　　5.2手术医师分级依据其卫生技术资格

3、、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。　　所有手术医师均应依法取得执业医师资格。　　5.2.1住院医师5.2.1.1低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。　　5.2.1.2高年资历住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。　　5.2.2主治医师5.2.2.1低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。　　

4、5.2.2.2高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。　　5.2.3副主任医师5.2.3.1低年资副主任医师担任副主任医师3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。　　5.2.3.2高年资副主任医师担任副主任医师3年以上。　　5.2.4主任医师受聘主任医师岗位工作者。　　5.2.5外院医师来参加手术、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。　　5.3各级医师手术范围5.3.1住院医师5.3.1.1低年资住院

5、医师在上级医师指导下，可主持一级手术。　　5.3.1.2高年资历住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。　　5.3.2主治医师5.3.2.1低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。　　5.3.2.2高年资主治医师可主持三级手术。　　5.3.3副主任医师5.3.3.1低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。　　5.3.3.2高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目

6、手术及科研项目手术。　　5.3.4主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。　　5.4手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。　　5.4.1常规手术5.4.1.1四级手术科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。　　5.4.1.2三级手术科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。　　5.4.1.3二级手术科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。　　5.4.1.4一级手术主治医师以上医师

7、审批，并可签发手术通知单。　　5.4.2高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。　　须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。　　5.4.3急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。　　若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。　　原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

8、　　但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。　　急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。　　5.4.4新技术、新项目、科研手术5.4.4.1一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副