医院感染管理委员会制度（JCI评审版本）.doc

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1、医院感染管理委员会制度（JCI评审版本）　　1.目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。　　2.范围全院。　　3.定义（无）4.职责4.1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，标准，制定本医院预防和控制医院感染的政策和控制医院感染的规程、医院感染诊断标准、监测和收集数据的方法并监督设施。　　4.2负责医院感染预防和控制管理项目的总体监控；将医院感染控制管理活动融入到医院质量改进和病人安全管理项目中；并结合到医院感染控制项目与质量改进和病人安全的监控机制中。　　4.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设

2、施和工作流程进行审查并提出意见。　　4.4研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。　　4.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任，并确保有效沟通，以保证医院感染预防和控制工作的连续性与前瞻性。　　4.6对医院感染发生情况所做的调查、统计进行分析并向院长报告。　　4.7研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。　　4.8建立会议制度，每季度召开会议一次，研究、协调和解决有关医院感染预防与控制方面的问题；遇有

3、紧急问题随时召开。　　4.9根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。　　4.10其他有关医院感染管理的重要事宜。　　5.标准5.1组织机构5.1.1主任院长5.1.2副主任副院长5.1.3秘书感控办主任5.1.4委员医务科主任、护理部主任、产一科主任、产二科主任、妇科主任、新生儿科主任、麻醉科主任、检验科主任、功能科主任、药剂科主任、放射科主任、门急诊护士长、供应室护士长、手术室护士长、产房护士长、各病区护士长、物配中心主任、后勤部主任、院办主任、人事负责人、营养师。　　5.2开会5.2.1每季度召开一次，秘书于会议前一周将需讨论主要内容告知与

4、会人员。　　5.2.2如需临时召开会议，由秘书及时通知与会人员。　　5.2.3主任委员担任会议主持；主任委员缺席，可委托副主任委员代为主持会议。　　5.2.4会议主持视内容需要可邀请或指定有关人员列席。　　5.2.5会议议题由主任委员商定。　　5.2.6经委员会讨论通过的决议，由委员会秘书负责督促落实，并将进展情况及时反馈委员会。　　5.2.7会议内容未经许可不得外传。　　5.2.8秘书于会议结束一周内，将会议记录呈主任委员核阅。　　6.流程（无）7.表单（无）8.相关文件8.1《医院感染管理办法》。　　　　内容仅供参考