腹部手术麻醉.doc

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1、腹部手术的麻醉一、病理生理特点1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。（1）液体丢失的原因：①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。④发烧：引起不显性失水增加。⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。（2）液体丢失的临床征象：①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外

2、周循环灌注下降。③尿量明显减少。（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。2、酸碱平衡失调：（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。4、呕吐、反流及误吸：（1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。（2）预防原则：①确保胃内容

3、物不流出；②胃内容物的彻底清除；③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题④减少胃酸分泌，中和胃酸。（3）预防方法：①胃肠减压。②食道阻塞法。③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。5、脾切除、肝

4、叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。二、麻醉处理的一般原则麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。（一）全麻1、优点：（1）安全的呼吸道保护。（2）保证充足的通气。（3）作用迅速，节省时间。（4）麻醉深度及时间具有较好的可控性。2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引起误吸的危险。3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。（二）椎管内麻醉1、通常用于下腹部手术（如疝修补

5、、阑尾切除、结肠癌切除）。2、硬膜外阻滞可产生节段性神经阻滞，有时也可用于上腹部手术如胆囊切除术、胃大部切除术等。硬膜外腔留置导管施行连续硬膜外麻醉可使麻醉时间延长。3、腰麻一般仅偶尔用于下腹部如疝修补手术。单独腰麻难以满足腹部手术的要求。4、优点：（1）肌肉松弛良好。（2）肠管收缩，手术野易于暴露。（3）患者意识清醒，便于交流。（4）呼吸道反射存在，降低误吸的危险性。（5）肠管血液供应增加。（6）可用于术后止痛。（7）术后恢复较快，减小临床护理的难度。5、缺点：（1）有一定的失败率，有时需改全麻。（2）低血容量的病人应用

6、椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。（3）手术牵拉疼痛难以完全消除。（4）高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。（5）连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。三、麻醉注意事项（一）补液1、腹部手术的病人除术前易于丢失液体外，术中的液体丢失也十分明显，应予以适当的补充。2、术中液体丢失的原因：（1）出血：失血量可以从手术野、吸引瓶及血纱布的血量进行估计。但手术单下及肠管内的血量骓以计算。（2）腹膜、肠管及肠系膜水肿：多因手术操作损伤毛细血管内膜引起。（3）蒸发：因腹腔内脏器暴露于空气中，

7、可引起明显的蒸发失水，失水量与暴露面积有关，一般为7-15ml/kg.h.（4）腹水的放出使腹内压突然降低，除引起低血压外还可引起腹腔内脏的水肿。（5）各种引流液。（二）放置胃管1、腹部手术的病人常需要放置胃管，可将胃内气体及液体吸出。但饱胃者的胃内食物难以经胃管吸出，应予以注意。2、术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触，影响麻醉诱导的正压通气。同时胃管的置入可使食管括约肌松弛，并起引流条作用使胃内液体反流。3、全麻者术中放置胃管较困难，可在喉镜直视下插入，或先将气管导管插入食管，再经此导管将胃管置入。（三）呃逆1、为膈肌

8、痉挛的表现，可自发发生，也可由外界刺激引起。2、终止方法：（1）去除对膈肌的外界刺激如胃扩张、拉钩、纱布、血块等。（2）适当加深麻醉或给予肌松剂。（四）N2O的应用吸入N2O10min内可使空腔脏器的容积增加一倍，因此，肠梗阻病人禁忌使用。（五）肌松剂应根据手术进程和病人反应适时、适量地使用肌松剂。四、