压疮护理新进展.doc

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1、压疮的防治及管理南大一附院齐爱娇一、概述压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。(基础护理学）因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。（美国压疮指导委员会）发生率：美国：综合医院10%老人院25%肢体瘫痪60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮费用85亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡我国：一般医院2.5%—8.8%，高达11.6%老年住院患者10%—25%脊髓损伤

2、25%—85%，且8%与死亡有关对压疮的理解国内：管理者：完全可以预防、压疮发生率与护理质量挂钩院内发生为护理不当护士：52.9%认为院内发生率为“0”26.4%认为发生压疮为护理不当对300名护士进行压疮防治知识调查，及格率11.7%对压疮的理解国外：部分压疮是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时就可发生压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归于护理不当1987年美国国家压疮咨询委员会NPUAP成立2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界压疮研议会欧洲1

3、3个国家于1996年成立“欧州压疮专业委员会”日本2001年成立压疮专业指导会中国还没有正式的专业组织北京、上海、南京等正在组织小规模的压疮分析和研究工作二、压疮发生的主要原因压力压疮剪切力摩擦力三、压疮的好发部位易被忽略的部位引流管压迫周围组织仪器导线的压迫气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部肥胖患者皮肤皱褶处四、压疮发生机制局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血软组织坏死（一）压力影响组织循环动脉压32mmHg毛细血管压20mmHg静脉压12mmHg如：压力>32mmHg组织灌流↓压力>12mmHg组织

4、代谢产物运输能力↓正常情况下，平躺在普通床上，组织压力≦32mmHg压力与作用时间的关系70mmHg压力，持续2h将造成皮下组织不可逆损害压力↑→细胞变形→凋亡坏死（如缺氧→加重上述过程）（二）剪切力对压疮形成的作用作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量作用于深层组织引起组织移位切断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧比垂直压力更具危害剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力（三）摩擦力对压疮的影响作用于上皮组织的机械力增加压疮的易感性床单皱褶、拖、拉、拽、病人都可以产生摩擦力（四）其他因

5、素对压疮形成的影响管道、潮湿、活动、营养、皮肤卫生五、压疮的分期NPUAP1998压疮分期Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：深度溃疡期NPUAP2007压疮最新分期Ⅰ期（StageⅠ)指压不变的红肿Ⅱ期（StageⅡ)真皮层部分缺损Ⅲ期（StageⅢ)全皮肤层缺损Ⅳ期（StageⅣ)组织全层缺损不明确分期皮肤全层或组织全层缺损---深度未知可疑的深部组织损伤---深度未知Ⅰ期（StageⅠ)骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围

6、组织不同受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷Ⅰ期（StageⅠ)此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期（StageⅡ)表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，

7、但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡Ⅲ期（StageⅢ)相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡，骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅳ期（StageⅣ)全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉

8、和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎Ⅳ期（StageⅣ)可以直接看见或触及骨头∕肌腱不明确分期全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期不明确分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力