方玉强-心律失常诊治进展.ppt

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1、第三军医大学大坪医院心血管病医院重庆市心血管病研究所心血管内科方玉强心律失常的诊治进展主要内容心律失常的分类心律失常的临床表现心律失常的诊断方法心律失常的药物治疗心律失常的介入治疗频发室早与心动过速性心肌病心律失常的分类按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常按发病原理分类：激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常(并行心律、隐匿性传导、差异性传导)、人工心脏起搏器引起的心律失常按室率快慢分类(临床较实用):缓慢性心律失常和快速性心律失常心律失常的临床表现轻者无任何症状，体检发现常见症状有心悸、胸闷、气短、乏力等重者有头晕、黑

2、蒙、晕厥、血压下降、猝死等心律失常的诊断方法(－)病史：通常可以提供诊断的有用的线索：心律失常的存在及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助于心律失常的诊断，颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助心律失常的诊断方法(二)心电图检查：是诊断心律失常最重要、最简单的无创性检查技术心律失常的诊断方法(三)动态心电图：24/72小时记录患者心电图，易于检出心律失常；便于了解心悸与晕厥等是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器功能等；埋藏式循环监测器(事件记录器

3、)心律失常的诊断方法(四)无线远程心电记录器心律失常的诊断方法(五)心电监护(包括中心监护系统)对于心律失常的高危病人(ACS、AMI、CHF等)，可以随时捕捉严重心律失常并预警，利于紧急处理(药物、除颤、起搏等)，挽救患者生命心律失常的诊断方法(六)临床心电生理检查(有创与无创)诊断性应用：心律失常部位和机制治疗性应用：选择起搏器、射频能量判断预后心律失常的急诊治疗(一)室上性心律失常窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗(如心衰，感染发热，缺氧等)，而不是强行减慢心率房性心动过速：持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作，折返性者终止发作，自律性增高者(如慢性持续

4、性房速)减慢心室率心律失常的急诊治疗(二)室上性心律失常心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤终止发作，多数病例减慢心室率，但若伴有预激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使阵发也应紧急终止室上性心动过速：终止发作(射频消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药，预激并发房颤者禁用洋地黄和异搏定，合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者立即电复律)心律失常的急诊治疗(三)室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察；持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理心室扑动与颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤室性早搏：并非所有室

5、早都需急诊处理，合并心肌缺血、急性或严重心功能不全、或某些可诱发严重心律失常的情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征等)急诊治疗，主要措施是原发病和诱发因素的治疗心律失常的急诊治疗(四)急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：造成非常严重的血流动力学障碍者终止心律失常是首要和立即的任务；可寻找的病因者，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑抗心律失常的药物(一)胺碘酮适应症：除颤后的室颤/室速血流动力学稳定的室速、多形性室速

6、、未明诊断的QRS心动过速控制快速房颤、房扑、房速的室率特别适用于有心功能受损的病人负荷量150mg，10分钟内注入；需要可重复。室颤抢救可给300mg静注，维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分，每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓抗心律失常的药物(二)利多卡因适应症可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后(未确定类)控制有血流动力学影响的室早(未确定类)血流动力学稳定的室速(Ⅱb)不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持(未确定类)心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重

7、复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好及70岁以上老年、肝功能异常者应减量抗心律失常的药物(三)腺苷适应症：用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量10mg，1～3秒内注入。无效1～2分钟后可给20mg副作用多见但短暂抗心律失常的药物(四)钙拮抗剂只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤，静脉用于终止室上性心律失常有