[金牌原创]训前调查问卷（“留守儿童之家”优秀管理者）.doc

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1、训前调査问卷（“留守儿童之家”优秀管理者）市县：学校:姓名:学员：您好！为使培训工作更具有针对性和实效性，由此制定本问卷，请按照要求将答案的序号填写到括号内。本问卷调查结果仅作为培训方案修订之用，不涉及对您个人的评价。感谢您的合作与支持！一、基本情况1•您的性别：（1）男（2）女2•您的年龄：岁3•是否独生子女：（1）是（2）否4•您的最后学历是：（1）屮专、技校或高屮（2）大专（3）本科（4）硕士课程班（无学位）（5）硕士学位研究生（6）教育硕士5•您是否考取国家心理咨询师证书？（1）是，（）级

2、；（2）否6.您是否参加过有关心理健康教育方面的培训?（1）是，大约（）天；（2）无7•您的教龄有年。&您在学校是专职还是兼职从事心理健康教育？（1）专职（2）兼职，同吋教学科9•您在当前学校从教时间是年。10•您目前的职称是什么？（1）小教三级（2）小教二级（3）小教一•级（4）小教高级（5）屮教三级（6）屮教二级（7）屮教一级（8）屮教高级（9）无二、需求信息1•请您评价下列陈述与您实际情况的符合程度，在每题后打分。“4分”表示：十分不符合（1）我常常期望事情往最好的方向发展。（2）我很容易放

3、松下来。（3）事情从来不会如我所愿。（4）我对自己的未來充满希望。（5）我从我的朋友那里得到很多乐趣。（6）对我而言，保持忙碌状态很重要。（7）我儿乎从不指望事情会按照我的意愿发展下去。（8）我不会轻易感到烦恼。（9）我很少期望好事会发生在我身上。（10）我相信将来发生在我身丄的好事肯定比坏事多。（11）我能够得到学生家长的支持。（12）我总是很信任我的学生。（13）我总是能发现学生身丄的优点。2•你对留守儿童之家管理者工作的熟悉程度属于（%1已经是留守儿童之家管理者，且作为典型在校以上范围作过经

4、验汇报%1已经是留守儿童Z家管理者，没有作为典型在校以上范围作过经验汇报,但工作吋间超过3年%1己经是留守儿童Z家管理者，没有作为典型在校以上范围作过经验汇报,且工作时间低于3年%1不是留守儿童之家管理者，但参观过其他留守儿童之家%1不是留守儿童之家管理者，也没有参观过其他留守儿童之家1•你对留守儿童的了解程度属于（）%1既没接触过，也没有从杂志、报纸与期刊等方面了解过%1接触过，但没有从杂志、报纸与期刊等方而了解过%1接触过，而且也从杂志、报纸与期刊等方面了解过%1接触过，也从杂志、报纸与期刊等

5、方面了解过，并从事了与之有关的工作%1接触过，也从杂志、报纸与期刊等方面了解过，并从事了与之有关的工作,还写过相关文章或报告4•关于心理健康教育工作，下面哪些与你相符？%1从未进行过%1在非心理健康教育课程屮穿插过相关内容%1承担过专门的心理健康教育课程%1给学牛但不是专门给留守儿童开展过心理健康教育的讲座%1专门给留守儿童开展过心理健康教育的专题讲座%1给有心理问题的学生但不是留守儿童做过个别心理咨询或团体辅导%1给留守儿童做过个别心理咨询或团体辅导5•你作为留守儿童之家管理者，通过培训，你想知

6、道（按重要性递减式排序）:%1留守儿童之家管理者的角色与职责%1留守儿童之家管理者的待遇%1留守儿童Z家建设的典型形式%1留守儿童的心理特征%1留守儿童心理健康教育的知识与技能%1留守儿童安全教冇的知识与技能%1与留守儿童沟通的技巧%1与留守儿童父母沟通的技巧6.你认为留守儿童之家管理者的核心角色与职责包括下面哪些方面（按重要性递减式排序）:%1留守儿童亲情上的“代理父母”%1留守儿童生活上的“代理监护人”%1留守儿童学习上的“代理家长”%1留守儿童Z家的建设者%1留守儿童之家场所秩序与功能的维护

7、人%1留守儿童之家主题活动的策划者%1留守儿童的心理咨询师%1留守儿童与父母的沟通桥梁6.如果你已经是留守儿童之家管理者，你正在履行下面哪些方面的角色与职责？%1留守儿童亲情上的“代理父母”%1留守儿童生活上的“代理监护人”%1留守儿童学习上的“代理家长”%1留守儿童之家的建设者%1留守儿童之家场所秩序与功能的维护人%1留守儿童之家主题活动的策划者%1留守儿童的心理咨询帅%1留守儿童与父母的沟通桥梁&你所在学校的留守儿童之家具备了如下哪些功能?%1不敏感但足以吸引留守儿童的标牌%1可供留守儿童定期

8、与父母沟通的亲情电话%1比较丰富的少儿读物与影视资料%1较为多样的儿童娱乐的设施9.你所在学校留守儿童之家已经开展哪些活动？%1定期给留守儿童父母邮寄信件，介绍留守儿童现状，督促父母关心孩子%1利用家长返乡机会开设家长教育课%1建立留守儿童心理档案，并对问题突出儿童进行干预%1开展各类具有心理学意义的主题拓展活动%1设立类似知心老师与谈心屋的渠道，对留守儿童进行心理疏导%1定期开会研究留守儿童安全问题10.下面是你参加培训的可能目标，请将它们按重要性递减式排序:%1自身专业发展%1