壶腹部周围癌的业务学习.ppt

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1、壶腹周围癌的护理主讲人：邓芳概念壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。以往胰头癌也归壶腹周围癌，但在肿瘤的生物学特性和转归上二者都有明显不同，壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌，故现已习惯将胰头癌单列。病因本病病因尚不明了，可能与多种因素有关。病理壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌。肿瘤生长容易阻塞胆管和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不良。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移多至肝。临床表现1黄疸：

2、较早出现进行性加重但少数病人可因肿瘤坏死胆管再通而黄疸消退或减轻但以后重新加深呈现波动性黄疸。可有尿色深粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末稍而出现皮肤瘙痒上腹痛：消瘦及乏力：由于饮食减少、消化吸收障碍、癌肿消耗等，患者在短期内可出现明显的消瘦和乏力。2消化道症状：由于胰液和胆汁排出受阻，患者常有食欲不振、上腹饱胀、消化不良、腹泻等，并出现继发性贫血晚期有腹膜转移或门静脉转移可出现腹水癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。3发热：合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战高热，甚至出现中毒性休克。4肝、胆囊增大：为胆

3、管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。辅助检查化验检查：早期淀粉酶可升高血清胆红素般多在13.68μmol/L(8mg)以上,大便潜血试验约85～100%患者为阳性,镜检可见未消化的肌纤维和脂肪,尿中可有尿糖十二指肠引流：引流液中有时可见鲜血或潜血阳性或可见脱落的癌细胞。影像学检查：1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查：（2）B超：可确定胆管扩张对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索（3）CT：对鉴别胰头癌有意义有助于本病诊断可显示肿瘤的位置与轮廓（4）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。造影后置管引流胆汁

4、可减轻黄疸。注意发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症（5）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检、确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助（6）选择性腹腔动脉造影：对胰头癌诊断有益从血管位置改变可间接确定胰腺癌所在部位，对估计根治性手术的可行性有一定的意义。核素检查：可了解梗阻部位诊断要点常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。壶腹周围癌三种类型之间也不易鉴别，ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值。壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。常合并胆道感

5、染类似胆总管结石，少数患者常被误诊为胆道结石。大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠粘膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。由于周六出血，大便潜血可为阳性，患者常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段粘膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。胆总管下端癌：恶性程度较高。发生于胆总管下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。

6、ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值。治疗一旦确诊，应行手术治疗，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗方法。根治性手术1.胰十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除范围：胰头（含钩突）、远端1/2胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。Whipple术以胆肠、胰肠、胃肠顺序吻合，Child术以胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合。保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：对幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞阴性的壶腹周围

7、癌，可行此手术方式。姑息性手术对不能手术者或不能耐受手术者，可行内引流术，如胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，以解除胆道梗阻；伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合，以保证消化道通畅。辅助治疗化学疗法一般不敏感，术后可用1~2个疗程。中药治疗并发症的观察和护理胰十二指肠切除术后常见的严重并发症有出血、胰漏、胆漏、腹腔内感染等出血早期出血多发生于术后1~2天内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、手术止血不确切或结扎线脱落等引起；晚期出血多发生于术后7天以后，多为感染、胰液或胆汁腐蚀血管引起的迟发性出血。临床早期主要表现为心率增快、脉搏细

8、弱、血压下降，引流管内引流出血性液体大于100ml/h。出血的护理护理：加强观察引流液的色、质、量，密切观察心电监护各参数值变化，观察皮温、出汗情况等。如出现出血，首先于患者休克卧位；保持呼吸道通畅；建立静脉通路；维持血容量；并估计出血量；按医嘱正确使用止血药；配合抢救。遗漏胰漏：是胰十二指肠切除术后最严重的并发症。胰漏多发生于术