壶腹部癌[1].doc

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1、【病例】床号27床姓名叶幼珠性别女年龄72岁入院诊断壶腹周围MT【简要病史】患者于入院三周前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，并进行性加深。病程中自觉乏力，胃纳下降，无腹痛、腹胀，伴皮肤瘙痒。外院彩超检查发现壶腹部占位。于2010.02.20收入院，完善各项术前准备后于2010.02.23在联合麻醉下行胰十二指肠切除术（Child术式）今术后第五天，病情稳定。【辅助检查】彩超（外院）：壶腹部占位CT：壶腹周围MT伴胆道地位梗阻胸片：左上肺少许慢性炎症血生化：（术前）总胆红素266.1umol/L；结合胆红素210.4umol/L；丙氨酸氨基转移酶480U/L；门冬氨酸氨基转移

2、酶390U/L；碱性磷酸酶937U/L；γ-GT3097U/L（术后）总胆红素67.6umol/L；结合胆红素47.6umol/L；丙氨酸氨基转移酶79U/L；碱性磷酸酶331U/L；γ-GT946U/L尿生化：尿胆原(+)血常规：（术后）红细胞计数2.85x1012/L；血红蛋白86g/L；白细胞计数20.6x109/L【治疗】手术：胰十二指肠切除术术后：抗菌--NS2100ml+罗氏芬2g/ivgttQd典典苏100ml/ivgttBid营养--克林麦1000ml+克林诺250ml+辰佑100ml+诺和灵R4U+氯化钾1g+10%葡萄糖酸钙10ml+施尼维他1支/iv

3、gttQdNS100ml+倍辛2支/ivgttQd白蛋白20g/ivgttQd保肝、护心肌--5%GW500ml+龙泽瑞160mg+唯嘉能2g/ivgttQd化痰--NS5ml+兰苏60mg/雾化吸入Bid抑制腺体分泌--善宁0.1mgiHQd【引流管】胃管、颈静脉留置导管、镇痛泵接硬膜外导管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口前方引流管、胰肠吻合口后方负压球、导尿管【饮食】禁食【护理级别】I级护理【排泄】肛门未排气、排便壶腹周围癌壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。以往胰头癌也归壶腹周围癌，但在肿瘤的生物学特性

4、和转归上二者都有明显不同，壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌，故现已习惯将胰头癌单列。【病因】本病病因尚不明了，可能与多种因素有关。【病理】壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌。肿瘤生长容易阻塞胆管和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不良。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移多至肝。【临床表现】1.黄疸：较早出现进行性加重但少数病人可因肿瘤坏死胆管再通而黄疸消退或减轻但以后重新加深呈现波动性黄疸。可有尿色深粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末稍而出现皮肤瘙痒2.上腹痛：消瘦及乏力：由于饮食减少、消化吸收障碍、癌肿消耗等，患者

5、在短期内可出现明显的消瘦和乏力。3.消化道症状：由于胰液和胆汁排出受阻，患者常有食欲不振、上腹饱胀、消化不良、腹泻等，并出现继发性贫血晚期有腹膜转移或门静脉转移可出现腹水癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。4.发热：合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战高热，甚至出现中毒性休克。5.肝、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。【辅助检查】1.化验检查：早期淀粉酶可升高血清胆红素般多在13.68μmol/L(8mg)以上,大便潜血试验约85～100%患者为阳性,镜检可见未消化的肌纤维和脂肪,尿中可有尿糖2.十二指肠引流：引流液中有时可见鲜血

6、或潜血阳性或可见脱落的癌细胞。3.影像学检查：（1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查：（2）B超：可确定胆管扩张对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索（3）CT：对鉴别胰头癌有意义有助于本病诊断可显示肿瘤的位置与轮廓（4）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。注意发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症（5）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检、确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助（6）选择性腹腔动脉造影：对胰头癌诊断有益从血管位置改变可间接确定胰腺癌所在部位，对估计根治性手术的可行性有一定的意义。4.核素检查：

7、可了解梗阻部位　　【诊断要点】常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。壶腹周围癌三种类型之间也不易鉴别，ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值。1.壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。常合并胆道感染类似胆总管结石，少数患者常被误诊为胆道结石。大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。2.十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠粘膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。由于周六出血，大便潜血可为阳性，患者常有