中医病历书写规范 (2).ppt

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1、中医病历书写规范胶南市中医医院逄艳病历书写基本要求病历必须按规定的格式和内容书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可用蓝或黑色油笔。过敏药物、上级医师修改补充的内容及取消医嘱等用红笔。病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、标点正确。书写过程中出现错误，应当用双线划在错字上，正确的字写在其上方，不得采用刮、粘、涂等方法，但关键字不能修改。病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。上级医务人

2、员有审查修改下级医务人员的病历的责任。病历书写要在规定时间内完成。各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时。急诊、抢救、手术等记录到分钟。如：2011-07-07，16：30各项检查报告单按规定填写、粘贴完整。病历相关文书书写时限入院记录应在患者入院24小时内完成。24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。首次病程记录入院8小时内完成。日常病程记录前三天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定，至少3天记录一次。病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次。

3、主治医师查房一般48小时内完成。（副）主任医师每周至少查房一次。抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。入院记录的书写格式入院记录姓名：出生地：详细至省市县性别：职业：年龄：入院时间：年-月-日。时：分民族：记录时间：年-月-日。时：分婚况：病史陈述者：发病节气：主诉主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间。现病史现病史：指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴

4、随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。既往史既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。其它情况其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。体格检查体格检查：按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。应按系统循序书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（中医望诊神色、形态、语声、气息、脉象等），皮肤、粘膜、全身淋巴结。头部及其器官。颈部、胸部，腹部，直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。专科检查专科

5、检查：根据专科需要记录专科特殊情况辅助检查辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（要写明检查日期、机构名称）初步诊断初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：主要疾病其它疾病医师签名