中医病历书写规范

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1、中医病历书写基本规范主讲人马莉中医病历书写基本规范由国家中医药管理局制定本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔2002〕36号）同时废止。第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。●①病理切片是不能复制和复印。●②病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第一章：基本要求第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊

2、病历和住院病历。●①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。●②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。●③病案------是将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。●①病案----是特殊的科技档案。●②病案----是法律依据、法律文书。●③病案价值------医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理、史料。●④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病

3、历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。●①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。●②蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。●③注意及时更新墨盒、色带等。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●①病案是医疗档案、科技档案、法律档案。●②病案必须用中文，按中文文法书写。●③外文必须通用公认全文，外文缩写太多

4、易混淆易出错误。●④作为医疗档案、法律文书，必须符合上述12个字的准则。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。●①法律文书是严肃的，否则无法律效力。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●②医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。●③手写和计算机打印病历必须手工签字。住院号和出生时间更改乱涂改第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

5、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。●①主要涉及执业资质问题，也是法律问题。●②只能写病程，主管医师签字。病案首页签字不完整第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。●①涉及法律、实效、习惯。●②8时、13时10分、19时5分、24时3分。●③可以用“：”形式表示，如18:30.第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。●中成药（口服及输液）汤剂加减、改方时的辩证、治则。第十一条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情

6、同意书。②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。●①最后一条适用于孤寡病人、要慎重。●②有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。●③法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责任和效力问题。⑤因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。⑥患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。●①患者近亲属指配偶、（成

7、年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母、孙子女、外孙子女。●②患者领导、同事、朋友属于关系人。●③患者监护人、律师均可为法定代理人。自费项目知青同意书中无具体自费项目第十二条门（急）诊病历内容包括①门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）②病历记录③化验单（检验报告）④医学影像检查资料等。●①门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。（按住院病历要求书写）例:日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。●②门急诊病历应包括告知与知情同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊病历内容应当包括①患者姓名②性别③出生