中医病历书写规范

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1、中医病历书写基本规范2010版2002版明确了病历和病历书写的概念提出了病历书写的基本要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求2010版2010年6月21日发布2010年7月1日起实施共5章39条2010版的特点更加规范、细化更注重医疗安全（特别是手术安全）充分尊重患者的知情同意权对打印病历作出了规定病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的2）文字、符号、图表、影像、切片3）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历

2、书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写墨水的要求：1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水；2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书

3、写内容、审阅、修改及签名：1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采用公历，时间采用24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2010-03-09，14：25签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自

4、费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授权的负责人签名。入院记录入院记录的书写形式可分为：1）入院记录2）再次或多次入院记录3）24小时内入出院记录4）24小时内入院死亡记录入院记录入院记录的书写内容：1）一般项目2）主诉3）现病史4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检查7）专科情况8）辅助检查9）初步诊断10）医生签名入院记录再次或多次入院记录书写要点：患

5、者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容：同入院记录入院记录24小时内入出院记录书写内容：1）一般项目（入院时间、出院时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过6）出院情况7）出院诊断8）出院医嘱9）医师签名入院记录24小时内入院死亡记录书写内容：1）一般项目（入院时间、死亡时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊断5）诊疗经过（抢救经过）6）死亡原因7）死亡诊断8）医师签名《入院记录》书写注意要点一般项目：内容包括：姓名、性别、年

6、龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性《入院记录》书写注意要点主诉：主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字要体现出症状+部位+时间不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。能导出第一诊断《入院记录》书写注意要点现病史：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情

7、况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。《入院记录》书写注意要点既往史：既往一般健康状况：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。传染病史：预防接种史：手术外伤史：手术史写明因何

8、疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：（增加项目）食物或药物过敏史：《入院记录》书写