护理_各类评分表.doc

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1、......疼痛护理指引一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（NumericRatingScale，NRS）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。7以上为重度疼痛。疼痛等级评分临床表现无痛0分无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛专业word可编辑......3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6分安静平卧有时疼痛，影响睡眠4分：安静平

2、卧时有间隙疼痛5分：安静平卧时有持续疼痛6分：安静平卧时有疼痛较重　7-10分翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠重度疼痛8分：持续疼痛难忍，全身大汗（睡眠严重受扰）9分：剧烈疼痛无法忍受　10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机专业word可编辑......1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估

3、疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：①镇痛治疗方案更改后；专业word可编辑......②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；③口服途径给予镇痛药物后1小时；④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。专业word可编辑......骨髓抑制分级　0度I度II度III

4、度IV度血红蛋白(g/L)≥110109-9594-8079-65＜65白细胞(109/L)≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0专业word可编辑......粒细胞(109/L)≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-05＜0.5血小板(109/L)≥10099-7574-5049-25＜25出血无轻微中度重度威胁生命专业word可编辑......心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出

5、现上述症状，休息后很快缓解专业word可编辑......III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表专业word可编辑......评分内容评估积分标准01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070以上　　体重指数（BMI）（体重kg/身高m²）16-1920-2526-3031-4041及以上　　　活

6、动能力自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅完全卧床　　　特殊风险　服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上或激素治疗怀孕或产褥期血栓形成　　　创伤风险　头部创伤胸部创伤脊柱创伤骨盆创伤下肢创伤　　　外科手术（只选择一个合适的手术）　小手术＜30min择期大手术骨科（腹部以下）手术　　　专业word可编辑......急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术高危疾病　溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史二、深静脉

7、血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险≤10分专业word可编辑......中风险10~14分高风险≥15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、＜14分者每周评估一次专业word可编辑......静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物专业word可编辑......2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有

8、可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现专业word可编辑......0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。