护理病历汇报.ppt

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1、护理病历汇报神经外科宋晓彤病人一般资料床号：原30床姓名：王发民性别：男年龄：57入院时间：2014.6.25.1:00入院诊断：右基底节脑出血主诉患者主因突发意识不清伴恶心呕吐及肢体无力六个小时收入院既往史既往高血压史5年，口服硝苯地平控制，控制平稳。否认糖尿病、心脏病等病史，无过敏史、传染病史、手术史。病史个人史出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20余年。吸烟20余年。婚育史：已婚，有二子，体健。家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。个人资料T：36.5P：78R：20BP：112/71mmhg患者神志不清，烦躁，呼之睁眼，偶可简单正确应答，双瞳孔等大2.0mm，光反射迟钝，左食

2、指缺如，四肢肌张力高，左侧肢体刺痛可屈曲，右侧肢体刺痛可定位。跌倒与坠床评分分，压疮评分分。体格检查头CT：右基底节脑出血。血液化验未见明显异常。胸片及腹部B超检查正常。辅助检查急症局麻下进行颅内血肿钻孔引流术，手术过程顺利。术后给予一级护理，禁食水，头高位，保持头部引流管通畅，脱水，抑酸护胃，控制癫痫，营养支持等输液治疗。诊疗情况6.28拔管。7.3突发抽搐，T40.4℃，意识加重，给与抗癫痫，降温处理，并抽取血标本。发现左手背静脉穿刺处肿胀（此处穿刺已保留三天）。给予拔除留置针，局部温水热敷，贴土豆片，涂抹喜辽妥治疗。病情变化7.5意识未好转，左手背穿刺处肿胀加重，穿刺点有白色脓液

3、，周围皮肤呈青紫色，触之硬T38-40℃WBC:12.74X109/L中性粒细胞:91.5%细菌培养：阴沟肠杆菌（+）诊断：菌血症。给予消毒，赛肤润按摩，抗生素治疗，请骨科会诊病情变化病情变化7.8骨科会诊，诊断：左上肢化脓性感染，给予左手背脓肿切开引流，持续以生理盐水冲洗伤口,负压引流。7.21患者左上肢及左手背肿胀明显减轻，体温36℃，给予拆除负压引流管，反复用双氧水，生理盐水冲洗伤口。见伤口肉芽组织新鲜，以无菌敷贴保护。7.23患者神志不清，刺痛可睁眼，言语不清，体温正常，左上肢及左手背未见明显肿胀，伤口敷料干洁。遵医嘱结账出院。出院随访随访：伤口愈合良好，体温正常。谢谢