护理病历汇报---肺癌

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1、护理病历汇报－肺癌北京中日友好医院杨海莲病人一般资料姓名：郭保华性别：男年龄：47身高：？体重：？入院诊断：左肺肺癌一、主观资料二、客观资料三、护理诊断及措施四、出院指导主要内容1、入院原因患者于三年前体检时发现左肺有一处1.5×1.0cm肿物，未治疗。一周前体检时发现左肺肿物明显增大，为进一步诊治来我院、以“左肺占位”于？？年？月？日收入我科。自发病以来，主诉胸闷、咳嗽、咳白痰；无其他不适，进食好、睡眠佳、大小便正常，体重无明显减轻。一、主观资料2、既往史既往患糖尿病5年，胰岛素治疗，血糖控制平

2、稳。否认过敏史、心肺血管等慢性病史，无外伤及手术史，无输血史，无传染病史。一、主观资料3、个人史出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20余年，2两/日。吸烟20余年，2.5包/日。4、婚育史：已婚，有一子，体健。5、家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。一、主观资料6、日常生活规律及自理程度：饮食：糖尿病饮食。休息及睡眠情况：每日睡眠8—10小时，无辅助用药，精神好。排泄状态：排便每日一次，无缓泻剂辅助，黄软成形便。排尿每日6次，夜尿每夜一次。自理情况：生活可完全自理。一、主观资料7、社会心理状况

3、：精神情况：精神好，情绪稳定，能适应病人角色及病房环境。对疾病的认识：对疾病部分了解。家庭情况：适龄结婚，子女体健，家庭收入稳定，无经济负担。一、主观资料1、体格检查T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：112/71mmhg。发育中等，营养正常，神志清楚，自动体位，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸音对称，心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，心房有力，各瓣

4、膜听诊区无病理性杂音，锁骨下淋巴结未触及肿大。二、客观资料2、辅助检查WBC：8.2×109/L、RBC：4.88×1012/LPLT：214×109/L、肝肾功：ALT：13IU/LCR：83ummol/L。胸部CT平扫(2009年8月12日)左下肺背段团块影，不规整，有分叶主刺与胸膜相连，考虑恶性肿瘤性病变，肺癌可能。动脉血气分析结果二、客观资料3、手术情况患者于？？年？月？日于全身麻醉下进行？？手术。手术过程顺利，术中出血200毫升，未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病理学检查，病理诊断结果

5、示：肺癌、鳞癌（鳞状上皮癌、高分化？低分化？）二、客观资料1.PC：出血2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。7.知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。三、护理诊断及措施.严密观察患者生命体征的变化，观察胸引瓶的颜色、量，从术后2小时起引流量超过每小时200毫升，且颜色较深，性质较粘稠，易凝血，提示有胸

6、腔内出血的可能性，应及时通知医生。保持胸引管接瓶通畅，定时观察、挤压，每30分钟一次。防止胸引瓶管打折，阻塞并固定牢靠防止管路脱开。严密观察伤口情况，有无渗血，渗液，应及时更换。术后遵医嘱给予止血药物。1、PC：出血与术中大血管结扎线脱落与术中止血不彻底有关.评估记录疼痛的次数及程度。耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰。指导患者放松精神，减轻患者心理负担，提高痛阈。放松骨骼机内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理，帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤小，切断肋间神经，术后疼痛大多

7、可忍受，消除患者紧张焦虑心理。血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症局限。患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂。2、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。评估用氧的效果。防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳痰时协助患者取舒适体位，鼓励病人深呼吸，可用双手按压胸部伤口、减少疼

8、痛，指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽时以腹部力量带动，先浅咳，痰液松动后用力咳出。促进肺的复张，痰粘稠不易咳出时，可给祛痰剂超声雾化及叩背咳痰，使痰变稀易于排出。遵医嘱给予祛痰化痰药，必要时咳协助医生给予吸痰。保持室内空气清新，定时开窗通风。告知患者/家属禁止在室内吸烟。保持床铺整洁。监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。指导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛。加强胸腔闭式引护理，保持管道通畅，更换水封瓶时，严格执行无菌操作规程