护理业务查房病历汇报

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1、护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常   Ⅱ度二型房室传导阻滞   完全性右束支传导阻滞   偶发室性早搏2.冠状动脉粥样硬化性心脏病   劳力型心绞痛   心功能Ⅱ级3.高血压病(1级 极高危)患者于2016-5-1613:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO295%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。至2015年

2、11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神

3、一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。鼻导管吸氧3升/分。完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比 69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白 117.00 ↓ g/L，血小板计数 197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白 

4、65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，钾 4.34 mmol/L，钠 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓ mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间 12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑ gL，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。⑤胸片提示：双肺间质改变，主动脉硬化。

5、⑥心脏彩超提示：左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化并瓣口轻度返流，EF51%。治疗：非洛地平缓释片5mg每日一次口服控制血压、辛伐他汀20mg每晚1次口服调脂，优甲乐25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等对症治疗；异舒吉10ml/h泵入扩血管治疗；丹参川芎嗪改善循环等治疗。经治疗，患者轻微床旁活动后未感胸痛等不适，偶感胸闷。5月20日遵医嘱停病危开病重，行永久起搏器安置术，术前准备已做，术前2h给予头孢唑林钠抗炎治疗，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心脏起搏器(DDD)植入术”，

6、20:00安返病房，精神一般，左锁骨下术区无菌敷料加压包扎，给予沙袋压迫止血。患者主诉：手术切口疼痛。嘱其平卧位休息。5-2023:00诉腰痛剧烈，遵医嘱予以布桂嗪0.1g肌肉注射后症状缓解。5-21给予换药，5-228:00去除沙袋后可床上坐起、床旁轻微活动。目前患者精神及食欲一般，床旁轻微活动未感不适。术区无菌敷料覆盖，无渗出。心电监护示：窦律+起搏心律，监护心率：60-78次/分。起搏器感知良好。术后3天监测体温波动在正常范围内。