肿瘤感染患者的治疗2014-6-16.ppt

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1、恶性肿瘤合并感染的治疗内容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤病人感染的特点宿主的易感因素主要的病原学类型肿瘤并发感染的临床特点易感因素恶性肿瘤本身与免疫缺陷有关粒细胞减少(反复多次接受化疗、放疗)生理性局部防御屏障破坏(肿瘤局部浸润、手术切除、创伤性操作，人体正常解剖结构发生变化)免疫抑制剂的使用（皮质激素）营养衰竭，加重免疫功能障碍病原学特点60s,70s:以G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s—至今：G+菌开始有上升的趋势原因：广泛应用留置静脉导管广泛采用抗G-菌药物预防等耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%～

2、16%，个别达30%以上肿瘤并发感染的临床特点(1)临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为唯一表现(2)诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不一致(3)感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流(4)感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高内容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点临床应用抗菌药物策略5W原则WhetherWhereWhatWhichWhenWhether：是否存在感染全面仔细分析肿瘤患者病情，掌握其基础疾病，既往病史，发病诱因以及近期肿瘤治疗干预手段；仔细系统的临床查体和客观性检查，如超声、影像学检查等；必要的实

3、验室检查：外周血白细胞计数，血液标本、引流液、浆膜腔积液培养；CRP、PCT，G试验，GM试验等Where：感染的可能部位口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦胸腔、肺腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等中心静脉插管伤口，局部蜂窝织炎等中枢神经系统泌尿道对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以明确感染部位。What：导致感染的致病菌参照感染的部位呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌G-杆菌：肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等真菌：曲霉菌腹腔、盆腔:G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌皮肤、导管相

4、关性：G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)强调不同时间、不同地域、不同病区的流行病学Which：临床选用何种抗生素发挥抗生素的最优化的临床效应,依据抗菌素抗菌作用与其药物浓度或时间的相关性，将抗菌素分为：浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物。选择靶组织浓度高的抗生素。When：使用抗生素时机When：停用抗生素时机我国卫生部等颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》对于抗感染疗程的叙述是:疗程因感染不同而异。一般是体温正常，症状消失后72--96h；对于特殊的疾病，疗程要延长。经治疗后临床疗效评价显效以上，细菌学培养显示病原菌被清除，呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌

5、。内容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点粒缺/粒缺伴发热定义中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：–ANC＜0.5×109/L或预计48小时内ANC将＜0.5×109/L术语“严重的”中性粒细胞减少ANC＜0.1×109/L中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热)的定义：单次口温测量≥38.3℃或口温≥38.0℃且持续1hFebrileNeutropenia（FN）发热在粒缺肿瘤患者较为常见–化疗≥1个周期的实体瘤患者约1050%出现发热–化疗≥1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热粒细胞计数越低感染发生率越高<100101-500501-1000粒细胞缺

6、乏粒细胞减少>1000感染比例(%)粒细胞数(mm3)粒细胞计数小于100/l时，患者发生感染的比例最高NirenbergAetal.OncolNursForum.2006;33(6):1193-201.肿瘤粒缺发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致SacarSetal.JInfectDevelopingCountries2008;2(5):359-363.粒缺性发热的发病率/死亡率粒缺性发热的发病率AML诱导化疗7090%老年人接受CHOP3545%NHL患者化疗1020%粒缺性发热的估计死亡率血液恶性肿瘤可达11%实体瘤5%–G+细菌5

7、%–G-细菌18%粒缺伴发热抗菌药物临床应用指南粒缺性发热常见病原菌粒缺性发热高危和低危患者的识别初次评估期间应做的特殊检查和培养初始经验性抗菌治疗更换抗菌药物的时机及更换方法经验性抗菌治疗疗程抗菌药物预防给药尽早抗菌治疗！！绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，感染部位不明显或难以发现，也无阳性培养结果。专家组还是推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后尽早应用经验性抗菌治疗，因为这些患者的感染有可能迅速进展，早期处理可以大幅改善临床结