自动扶梯新安装自检报告.doc

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1、自动扶梯与自动人行道新安装检验自检报告报告编号使用单位设备名称□自动扶梯□自动人行道设备型式□普通型□公共交通型自检日期20年月日编制审核批准溧阳江南电梯有限公司第14页共14页填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。2、检验依据为TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号修改单。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检

2、验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“√”；B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“×”；6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。第14页共14页信息表使用单位地址所属区县安装

3、地点使用单位设备编号使用单位联系人联系电话制造单位型号制造日期产品编号施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）□改造□重大维修维护保养单位资质许可证号TS33资质有效期年月日维保单位联系人维保联系电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m备注：第14页共14页电梯施工质量证明书使用单位信息使用单位（盖章）施工单位信息施工单位施工类别□安装（含移装）□改造□重大维修施工单位许可证编号设备信息安装地点使用单位设备编号制造日期产品编号制造单位型号安装合同编号竣工日期设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区

4、段长度m该设备施工质量符合特种设备安全技术规范TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章）年月日第14页共14页使

5、用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料自检结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于改造、重大维修)使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况)见TSGT7005-2012附件A中1、2、3所述资料监督检验报告定期

6、检验报告日常自行检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自检记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号（或者免保协议）：维保期：年月日～年月日(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证安全管理人员证其它自查结论经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和第1号修改单的规定。安全管理人员（签名）：使使用单位（盖章）年月日第14页

7、共14页施工单位技术资料审查项目资料内容见证材料自检结果1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数许可证号：TS(2)自动扶梯与自动人行道整机型式合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯与自动人行道的相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件质量证明文件号：(4)含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置