内镜室医院感染管理质量考核标准.doc

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1、梓潼县中医院内镜科医院感染管理质量考核标准考核者：检查日期：201年月日在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法扣分及情况说明得分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/

2、次3.科室院感小组每季度组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.一项不健全扣1分环境管理5．布局合理、分区明确205.区域不清扣2分6.有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好6.无专用清洗、消毒间扣3分7.不同部位内镜的诊疗工作应

3、分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行7.现场查看，一次不按要求进行扣3分8.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行8.不符合要求扣2分9.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁9.无储镜柜扣3分；储镜柜不符合要求扣2分10.内镜室空气消毒机每日消毒有记录；过滤网每周清洗1次有记录；累计消毒时间记录或每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录10.相关记录缺一项扣2

4、分11.地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干11.一次未做到扣1分3内镜消毒质量管理12.配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。（遵循消毒液使用说明及操作规范）6012.查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量，内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣3分。采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分；检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；13.配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清

5、洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采13.询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量；检查酶液的领用量和与使用量用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品是否相符，不符合扣1分；清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设备任缺一件扣2分14.工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒14.诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一

6、处扣5分；个人防护不到位每发现一例扣2分15.不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求：15.1凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌15.2凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒15.3内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制15.4内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖15.5多酶洗液每清洗1条内镜后更换15.6每一环节操

7、作后需经干燥再进行第二步程序15.7弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒15.8使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定15.9每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用15.10使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒15.11每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒15.12灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲

8、洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗15.消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。316.内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使用前、结束后的清洗消毒记录16.内镜清洗消毒记录不符合要求一次扣2分17.消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月生