内镜室医院感染控制质量考核标.doc

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1、序号考核内容及标准分值扣分标准扣分1有适合本科室的医院感染规章制度及工作流程。5制度缺一项扣0.5分2室内布局合理，设独立消毒室，使用五槽清洗消毒。诊查床单每天更换，有污染随时更换。3一处不合格扣0.5分3工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。5未执行一次扣0.5分4凡进入人体消化道与粘膜接触的胃镜，应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。8未执行一次扣0.5分5内镜及附件用后应及时清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内

2、镜进行清洗。5未执行一次扣0.5分6内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒；内镜及附件2%戊二醛浸泡消毒时间不少于10分钟；每日工作前内镜消毒时间不少于20分钟；终末消毒内镜浸泡时间不少于30分钟；灭菌物品浸泡时间不少于10小时；非水浸部分必须用清水擦拭后再用75%酒精消毒；清洗纱布一用一换，清洁刷应一用一消毒；酶洗液一用一换。15未执行一项扣0.5分7门诊登记与内镜清洗消毒登记填写项目齐全、数量相符，领购的消毒、酶洗液剂量与使用量相符。10未登记一次扣1分，漏登一项扣0.2分8胃镜及肠镜应分室进行或分时间段进行，进行内

3、镜检查时，普通病人在前感染病人或肿瘤病人在后。肠镜和胃镜设独立的消毒区域，有独立的清洗消毒槽，不可有交叉。6未执行一次扣0.5分9弯盘、敷料缸就采高压灭菌；注水瓶内使用无菌水，每天更换。5未执行一次扣0.5分10消毒液现用现配，2%戊二醛使用不超过14天，每天监测浓度，不合格立即更换；有效氯浓度为500mg/L每日更换，配制时监测浓度；更换、监测消毒剂有登记；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。6消毒剂浓度不合格一次扣1分，未记录一次扣0.5分11消毒后的内镜保存在消毒储存柜内，灭菌后的内镜及附件必须无菌保存。储柜内至少每周清洁消毒一次有记录；无菌物品

4、与非无菌物品分开保存。5一项不合格扣0.5分12按要求对空气、医护人员手、内镜及其附件进行生物学监测，不合格样本应分析其原因及改进措施；有记录。10未开展监测一项扣1分，不合格无分析及措施扣0.5分13严格执行手卫生制度，手速消在有效期内使用。5未执行手卫生一人次扣0.5分14科内有质控检查记录，按要求进行风险评估，针对风险环节采取有效防范措施。5未执行一次扣0.5分15乙肝、丙肝、HIV、梅毒检测阳性患者在在其他病人诊疗结束后进行，有诊疗登记。2未执行一次扣0.5分16抹布、拖把分室分开，用后清洗消毒，悬挂晾干。2未执行一次扣0.2分17严格执行医

5、疗废物管理制度，医疗垃圾与生活垃圾分开放置，规范使用利器盒，做好回收登记。3未执行一项扣0.5分内镜室医院感染控制质量考核标准