伊肤泉微针美塑治疗知情同意书.doc

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1、江苏施尔美整形美容医院编号：微针美塑治疗知情同意书就诊日期：病历卡号：姓名：性别：年龄：通讯地址：电话：疾病名称：疾病部位：治疗名称：即往本病治疗史：您需要了解微针美塑技术本身具有不同的特点，每个人对微针美塑治疗的敏感性方面可能存在种类和程度上的个体差异，在接受治疗前请认真阅读一下以下内容：1．微针美塑治疗系统一般适合全身大部分部位的治疗。2．一般需连续进行5~6次的治疗，也可根据不同的肤质视情况而定，每次按医师交待的间隔时间及时来院进行治疗。3．治疗时可能有不同程度的疼痛。为了减轻疼痛，可采用麻药，极少数人可能出现皮肤刺激或过敏。4．治疗前应排除一下禁忌症，包括：a.孕妇b.

2、严重心脏病，甲亢c.特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者d.白癜风患者及怀疑有皮肤癌者e.治疗区有严重的皮肤感染者f.癫痫病、糖尿病，疤痕体质及有出血倾向凝血机制差者g.对治疗效果存有不现实期望者5.治疗时有轻微痛感，治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青等症状，通常时间短暂，不需要治疗可自行消退。6.极少数人在治疗后可能出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请配合医生做相应治疗。7.治疗后24小时皮肤不沾水，一周宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿防晒护肤品，或按照医生建议使用合适的或针对性的面霜。治疗期间避免用过热水冲凉，严禁洗桑拿及游泳，谨防感染。8.治疗一周内，治疗区域不做皮肤

3、护理或使用刺激性化妆品。9.治疗期间请主要防晒（应避免阳光直晒及涂用防晒品）。10.由于存在个体差异，因此治疗效果因皮肤敏感性而不同。11.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属图片类病历，供存档用，医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得患者本人同意。12.补充内容：本治疗同意书就医者（亲属/监护人）双方签字后生效。作为就医者（亲属/监护人）我已仔细阅读，并理解上述的各项告知内容，医师亦向我作了充分的说明和解释，对贵院拟定的治疗方案，我已充分知情，本人同意接受微针美塑治疗，并愿意承担由此而产生的全部合理的治疗风险。就医者（签字）：亲属/监护人（签字）：关系

4、：医师签字：签字日期：年月日